Die Realität, auf eine schwer zugängliche Behandlung für Patienten mit Plattenepithelkarzinom warten zu müssen
(jakeseliger.com)- Ein Patient mit fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom kritisiert die Realität, dass ein mRNA-Tumorimpfstoff, den er möglicherweise benötigt, ihn nach Operation und Strahlentherapie trotz Verdachts auf Rückfall und Metastasen nicht rechtzeitig erreicht
- Der Krebs wurde im September auf der Zunge entdeckt; es folgten eine Operation im Oktober, Strahlentherapie von Dezember bis Januar, ein Rückfall im April und eine große Operation am 25. Mai. Auf dem CT seien jedoch 4 bis 6 neue Tumoren im Hals und in der Lunge zu sehen gewesen
- Die Hoffnung liegt auf einem mRNA-Tumorimpfstoff; Moderna führt klinische Studien durch, doch der Krebs schreitet so schnell voran, dass eine Aufnahme zu spät kommen könnte
- Mit Verweis auf Alex Tabarroks Formulierung, dass Menschen bei verspäteter Zulassung guter Medikamente durch die FDA auf einem „unsichtbaren Friedhof“ begraben würden, kritisiert er, dass langsame Zulassungsverfahren terminal Erkrankten direkt schaden
- Für Patienten in palliativer Behandlung ohne Aussicht auf Heilung brauche es ein stärkeres right to try; sie sollten die Wahl haben, auch noch nicht validierte Therapien auszuprobieren
Die Behandlungssituation durch Rückfall und Verdacht auf Metastasen
- Der Tumor des Plattenepithelkarzinoms trat im vergangenen September auf der Zunge auf, nach der Operation im Oktober erhielt er von Dezember bis Januar Strahlentherapie
- Im April trat der Tumor an der Unterseite der Zunge erneut auf
- Bei der großen Operation am 25. Mai schien man „clean margins“ erreicht zu haben
- „clean margins“ bedeutet hier, dass im Operationsgebiet keine Tumorzellen zurückgeblieben sind
- Der Preis dafür war der Verlust der Zunge; an ihrer Stelle blieb nur noch ein muskulöser „flap“
- Er erklärt, die Fähigkeit, feste Nahrung zu schlucken, dauerhaft verloren zu haben
- Ab Montag beginnt die Chemotherapie, doch wegen der im CT bestätigten neuen Tumoren schätzt er die Erfolgsaussichten als gering ein
- 4 im Hals
- möglicherweise 2 in der Lunge
- insgesamt 4 bis 6 neue gross tumors, wie er schreibt
Schwer erreichbare Hoffnung: mRNA-Tumorimpfstoff
- Als mögliche Hoffnung nennt er einen mRNA-Tumorimpfstoff
- Das Plattenepithelkarzinom im Kopf-Hals-Bereich (HNSCC) gilt als Krebsart mit sehr starker Therapieresistenz
- mRNA-Impfstoffe werden als Behandlung mit großem Potenzial erwähnt
- Entsprechende klinische Studien laufen bereits
- Moderna: mRNA-4359-P101
- Moderna: mRNA-2752-P101
- Er versucht, sich für klinische Studien registrieren zu lassen, doch wegen des aggressiven Krankheitsverlaufs könnte es zu spät sein
Die „unsichtbaren Friedhöfe“, die FDA-Verzögerungen schaffen
- Unter Berufung auf einen Text von Alex Tabarrok sagt er, dass Menschen sterben, wenn die FDA gute Medikamente nicht zulässt, ihre Leichen jedoch auf einem unsichtbaren Friedhof begraben werden
- Seine eigene Situation wird als ein Fall dargestellt, der diesen „Friedhof“ sichtbar macht
- Er kritisiert, dass die FDA frühe mRNA-Studien am Menschen nur zögerlich genehmigt habe
- Die Teilnehmer solcher Studien wären seiner Ansicht nach Menschen gewesen, die sich wie er bereits in einer Lage befanden, die einem Todesurteil gleichkommt
- Er verweist auf den Fall der Zulassung von rekombinantem Humaninsulin aus Why the FDA Has an Incentive to Delay the Introduction of New Drugs
- Das FDA-Prüfteam sei bereits vier Monate nach Antragstellung bereit gewesen, die Zulassung zu empfehlen
- Die durchschnittliche Prüfdauer für eine NDA habe damals bei mehr als zweieinhalb Jahren gelegen
- Ein Vorgesetzter habe laut Zitat trotz Zustimmung zur Überzeugungskraft der Daten zu Sicherheit und Wirksamkeit die Unterschrift verweigert, weil eine zu schnelle Zulassung im Problemfall schlecht aussehen könnte
- Die Verzögerung bei mRNA-Krebsimpfstoffen verringere die Überlebenschancen von Menschen wie ihm
Wahlfreiheit terminal Erkrankter und right to try
- Unter Verweis auf When Dying Patients Want Unproven Drugs argumentiert er, dass sterbende Patienten nicht validierte Medikamente ausprobieren dürfen sollten, wenn sie das wollen
- Da nur noch Wochen bis Monate blieben, müsse man jede mögliche Behandlung versuchen und dabei zugleich den medizinischen Fortschritt voranbringen
- right to try sei Teil einer grundlegenden Freiheit
- Das gelte insbesondere für Patienten in palliativer Behandlung ohne Weg zur Heilung
- Für sie gebe es im Wesentlichen kaum noch etwas zu verlieren
Persönliches Schlusswort und Bitte um Unterstützung
- Er sagt zynisch, dass nach seinem Tod und Begräbnis nur die Tatsache bleiben werde, dass die FDA ihn und Millionen andere „vor uns selbst geschützt“ habe
- Da Tote nicht wählen und keine Veränderungen einfordern, werde das System wahrscheinlich weiterlaufen wie bisher
- Mit Verweis auf die Tradition, dass das erste Programm in der Informatik „Hello, world“ ausgibt, sagt er, dass er nun „Goodbye, world“ schreibe
- Er verweist auf GoFundMe zur Unterstützung der Kosten seiner Krebsbehandlung
- Er wird in der Mayo Clinic Phoenix behandelt und nennt Mayo Clinic donations als Spendenweg zur Unterstützung klinischer Studien
- Abschließend äußert er die Hoffnung, dass andere künftig nicht das durchmachen müssen, was er erlebt
1 Kommentare
Hacker-News-Kommentare
Dieser Mann ist mein Bruder. Ich möchte sagen, dass ich ihn liebe, und wer diese Krankheit selbst erlebt hat oder jemanden Nahestehenden dadurch leiden sah, weiß, was Hilflosigkeit bedeutet
Mehr zu Jakes Geschichte steht weiter unten, dort gibt es auch einen Spendenlink, um ihm und seiner Frau zu helfen: https://www.gofundme.com/f/help-the-fight-against-cancer-wit...
Man sollte zu den Menschen, die man liebt, freundlich und gut sein. Das Leben ist kurz, und niemand weiß, wie viel Zeit noch bleibt. Die veraltete Bürokratie der FDA hilft nicht, aber der wahre Feind ist aus meiner Sicht die Krankheit selbst. Ich glaube an die Wissenschaft und hoffe, dass eines Tages niemand mehr wie mein Bruder unnötig leiden muss
Wir sollten freundlich zueinander sein. Wenn die eigene Zeit zu sterben gekommen ist, wird man sich wünschen, der Welt und den Menschen um sich herum etwas Gutes hinterlassen zu haben. Jemandem in den Rücken zu fallen, um das Gehalt ein wenig zu erhöhen, bedeutet dann weder für einen selbst noch für die Familie irgendetwas
Es tut mir leid, dass dein Bruder so eine schwere Zeit durchmacht, und ich hoffe, dass sich die Lage bessert
In Gesprächen unter vier Augen hat er einen wirklich demütig gemacht, und er wirkte auf mich wie jemand, der aufrichtig, klug und freundlich ist und dem zuzuhören sich lohnt. Ich wünsche Jake und dir alles Gute
Ich bin inzwischen vier Jahre älter als meine Mutter bei ihrem Tod, und sie hat zwei Jahre lang harte Behandlungen durchgemacht. An die genaue Krebsart erinnere ich mich nicht mehr, aber „squamous“ kam darin vor, und sie bekam Bestrahlung, Chemotherapie und eine Operation, die fast schon einem Abschlachten gleichkam. Nach der ersten Behandlung sah es wie eine Remission aus, aber ein paar Monate später war das vorbei, und die zweite verlief schlecht
Wenn die vernünftigen Optionen aufgebraucht sind, sucht man irgendwann sogar aus Verzweiflung Glaubensheiler auf. Solange aber noch Atem da ist, gibt es Hoffnung, und daran zu glauben, dass ein Wunder geschehen könnte, ist überhaupt nicht falsch. Manchmal passiert das tatsächlich. Man sollte weiterkämpfen, durchhalten und lästig bleiben und erst aufgeben, wenn offensichtlich keine Hoffnung mehr da ist
Mir tut dein Bruder leid, und mir tust auch du leid
Es wirkt grausam, das den Autor direkt zu fragen, aber ich frage mich wirklich, ob die FDA den Zugang tatsächlich blockiert. Wie der Autor selbst sagt, führt Moderna zwei klinische Studien durch, und auf der FDA-Seite zu „right to try“ steht eindeutig, dass nicht zugelassene Medikamente, die sich in klinischen Studien befinden, nach dem right-to-try-Gesetz bereitgestellt werden können: https://www.fda.gov/patients/learn-about-expanded-access-and...
Dann könnte Moderna ihn in eine der beiden Studien aufnehmen oder ihm, selbst wenn sie ablehnen, das Medikament nach dem right-to-try-Gesetz geben. Wahrscheinlich glaubt Moderna, dass der Krebs schon zu weit fortgeschritten ist und es kaum wirken würde, und möchte nicht, dass die Therapie mit seinem Tod in Verbindung gebracht wird
Es ist äußerst ungewöhnlich, während es unter den Standardtherapien noch Optionen gibt, die realistisch noch wirken könnten, eine experimentelle Behandlung im Rahmen eines Compassionate Use bereitzustellen. Im Text werden nur lokale und regionale Therapien beschrieben; systemische Therapien scheinen noch nicht versucht worden zu sein
In der klinischen Praxis wäre das Nächstliegende, eine Standardtherapie zumindest sehr kurz zu versuchen und dann wegen Patientenablehnung, unerträglicher Nebenwirkungen oder Therapieversagen zum nächsten Schritt überzugehen. Eine bewährte Therapie komplett zu überspringen, um stattdessen eine Behandlung zu bekommen, für die nicht einmal Daten aus Phase 1 vorliegen, ist medizinethisch kaum vorstellbar. Es ist auch nicht bekannt, dass dieses mRNA-Mittel von Moderna tatsächlich wirkt
Mein Vater war vor Kurzem in einer ähnlichen Situation, und als das Medikament theoretisch verfügbar geworden wäre, war sein Körper schon zu schwach, um es noch zu verkraften
Das fühlt sich mir besonders nah an, weil ich 1981 als kleines Kind gegen Neuroblastom gekämpft habe. Meine Mutter hat es irgendwie geschafft, mich auf die Liste der Versuchspatienten zu setzen, und dadurch habe ich überlebt.
Die Hälfte der Kinder, die dieses Medikament bekamen, starb noch vor dem Teenageralter an Herzversagen, und zum Glück gehörte ich nicht dazu. Trotzdem bin ich dankbar, die Chance auf ein vollständiges Leben bekommen zu haben.
Wenn die Überlebenschance gering ist, sollte es keine Regeln geben, die eine Behandlung einschränken, wenn sich dadurch auch nur die kleinste Chance verbessert. Die Regierung scheint das vergessen zu haben oder es kümmert sie nicht. Wäre ich in seiner Lage, hätte ich die Entscheidungsträger der FDA so persönlich wie möglich unter Druck gesetzt. Ich wäre zu ihren Häusern, Arbeitsplätzen und sogar zu den Fußballtrainings ihrer Kinder gegangen, damit sie mit eigenen Augen sehen, was ihr Nichtstun tatsächlich anrichtet.
Wenn das nicht nachgewiesen werden kann, wird sie urteilen, dass es unethischer ist, Menschen ein experimentelles Medikament versuchen zu lassen, als sie ohne Eingreifen sterben zu lassen. Deshalb wäre eine präzisere Formulierung eher: „Wenn die Überlebenschance gering ist, sollte es keine Regeln geben, die eine Behandlung einschränken, unabhängig von der Art der Behandlung oder der Wahrscheinlichkeit ihrer Wirksamkeit.“ „Geringe Überlebenschance“ ließe sich zum Beispiel quantifizieren als 90% Wahrscheinlichkeit, innerhalb eines Jahres zu sterben.
Wenn die Bewertung bei einem lebensrettenden Medikament nicht eindeutig ist, sind beide Fehlerarten schrecklich. Wahrscheinlich spüren sie das Gewicht dieser Verantwortung bereits.
Ich frage mich, warum man nicht einfach ein Stufensystem einführt.
Stufe A wäre FDA-Zulassung, also im Wesentlichen der heutige Zustand. Stufe B wäre die Zulassung durch eine andere glaubwürdige Regulierungsbehörde wie die EU; mit allen Warnhinweisen versehen könnte ein Arzt es Off-Label verschreiben, und die Versicherung müsste es vielleicht nicht erstatten, könnte aber um eine Ausnahme gebeten werden.
Stufe C wäre die Zulassung durch eine nicht-OECD-Behörde, ohne Erstattungspflicht für Versicherer. Stufe D wäre das experimentelle Stadium, möglicherweise nur mit Tiermodellen, aber eine Apotheke könnte es bestellen und herstellen. Stufe E wäre ein experimentelles Stadium, in dem das Pharmaunternehmen kleine Mengen produziert, also Dinge, die Maßanfertigung oder GMP-Kilolab-Produktion benötigen.
Bei den Medikamenten dieser Kategorie, mit denen ich zu tun hatte, ging es um Tiere, Qualitätssicherung und Regulierungsbehörden, aber wenn ein Milliardär wie S.R. Hadden aus Contact an seinem eigenen Körper experimentieren will, finde ich, sollte man das erlauben. Die letzte Kategorie würde auch den Weg für maßgeschneiderte Gen- und mRNA-Therapien öffnen, bei denen sich die Wirksamkeit des aktiven Bestandteils faktisch schwer testen lässt.
Bei Stufe C gibt es nicht viele klinisch brauchbare Behandlungen, die von Behörden außerhalb der USA, sei es in der EU oder in nicht-OECD-Ländern, zugelassen wurden; und wenn sie brauchbar sind, werden sie schnell geprüft. Der US-Markt ist für Hersteller der größte, deshalb beginnt es fast immer zuerst in den USA.
Ein Medikament zu verschreiben oder herzustellen, das wie in Stufe D nur an Tiermodellen validiert wurde, kollidiert mit der ethischen Pflicht von Apothekern und Ärzten, nach bestem Wissen Schaden zu vermeiden. Das würde bedeuten, keine am Menschen validierte Behandlung einzusetzen, und erfüllt oder übertrifft damit nicht den Behandlungsstandard. Das klingt wie ein Rezept, das Menschen tötet.
Auch die Aussage, man könne die Wirksamkeit aktiver Bestandteile bei maßgeschneiderten Gen- oder mRNA-Therapien nicht testen, wirkt seltsam. Zu genbasierten zielgerichteten Therapien und mRNA-Forschung läuft bereits sehr viel.
Auf Bundesebene und in mehr als 40 Bundesstaaten gibt es Right-to-try-Gesetze. Schade, dass der Autor darauf nicht eingeht; ich frage mich, wie das mit seinem Fall zusammenhängt.
Ich habe vor etwa 20 Jahren früh in ein Unternehmen in diesem Bereich investiert. Es war kein großer Betrag, und es ging nicht um mRNA, sondern um ein Small-Molecule-Therapeutikum.
Wie bei spekulativen Biotech-Unternehmen meist üblich ging alles sehr langsam voran, aber in der Veterinärmedizin kam es schließlich zur Zulassung und wird in den USA inzwischen für Hunde und Pferde verkauft. Die klinischen Studien am Menschen sind derzeit meines Wissens etwa in Phase 2 bei Kopf-Hals-Krebs, andere Indikationen liegen noch weiter zurück.
Schon vor der Zulassung wurden in Australien über verschiedene Wege einige Patienten behandelt, die alle anderen Optionen ausgeschöpft hatten, daher verfolge ich weiter die Jahresberichte.
Das Medikament heißt tigilanol tiglate. Es gab Fälle, in denen nach der ersten Gabe eine Immunreaktion bei weiter entfernten Tumoren auftrat, daher wurden bisher gewisse Erfolge erzielt. Es gibt viele veröffentlichte Studien dazu, aber das sollte nicht als Empfehlung oder Rat verstanden werden.
Ein Aspekt des Problems hier ist die Durchführung klinischer Studien, insbesondere die schwierige Rekrutierungsphase. Bei klinischen Studien zu COVID-19 gab es dank der Pandemie mehr als genug Teilnehmer, aber bei modernen Krebsstudien verringern die Zulassungskriterien die eligible population massiv.
Das allein ist noch kein großes Hindernis; das eigentliche Problem ist der Zustand der medizinischen Datensysteme. Selbst für Personen mit IRB-Genehmigung ist es fast unmöglich, hochwertige Suchen durchzuführen. In vielen Einrichtungen ist der Stand der Technik im Grunde Regex-Suche in SQL.
Hier können wir etwas beitragen. Moderne Suchfunktionen in wichtige Datensätze wie Gesundheitsdaten zu bringen und dabei die HIPAA-Compliance zu wahren, ist eine viel bessere Nutzung von Engineering-Zeit, als Spyware-Daten auszuschlachten und unheimliche Erkenntnisse daraus zu ziehen.
Offen gesagt habe ich maßgeblich zu einem der führenden medizinischen Suchprodukte auf dem Markt beigetragen. Manche Einrichtungen gaben Zehntausende Dollar und mehrere Monate aus, um einen einzigen Kandidaten zu rekrutieren, während wir mit sehr grundlegender Information-Retrieval-Technik innerhalb von Minuten alle diese Kandidaten und noch mehr finden konnten. Trotzdem gibt es noch viel zu tun.
Forscher, die Daten aus mehreren Einrichtungen nutzen wollen, müssen in der Regel enorme Anstrengungen in ihre Pipeline stecken, um die Daten zu bereinigen und zu normalisieren. Standardisierungsgremien wie HL7 und verschiedene FHIR accelerator arbeiten an detaillierteren und konkreteren Implementierungsleitfäden, um Datenqualität und Konsistenz zu verbessern; es wäre gut, wenn Techniker zu solchen Projekten beitragen würden.
Ich hoffe, ihr lest auch den Rest seines Blogs. Es ist hervorragend geschrieben, und es ist einfach erschütternd, dass jemand, den ich seit Jahren lese, verschwinden wird.
Danke, dass er dieser Welt ein wenig von seiner Zeit gegeben hat.
Ob in diesem konkreten Fall oder ganz allgemein: Ich frage mich, ob es hier irgendjemanden gibt, der genug mediale oder politische Einflussmacht hat, um diese Botschaft zu verbreiten.
Dieser Fall erinnert mich daran, dass die FAA erkannt hat, dass Kindersicherheitsvorgaben für Säuglinge am Ende sogar zu mehr Todesfällen führen können, weil dadurch mehr Menschen mit dem Auto fahren: https://www.ntsb.gov/news/events/Documents/child_safety-Clau..., https://www.ucsf.edu/news/2003/10/97119/airline-infant-safet...
Es scheint, als würde die Stimmung FDA delenda est stärker werden, aber wenn man nicht das grundlegende Problem behebt, das diese Situation geschaffen hat, wird alles wieder zurückkehren.
Wie der Autor sagt, macht niemand der FDA Vorwürfe wegen der Menschen, die sie nicht retten konnte. Aber wenn sie etwas zulässt, ohne sicher zu sein, dass es niemanden töten könnte, bricht gewaltige Kritik los.
Selbst wenn man eine experimentelle Behandlung möchte, kann man sie nicht bekommen. Jemanden töten, während man helfen will, ist zutiefst unethisch, aber jemanden einfach sterben zu lassen, gilt nicht als meine Schuld. Das wird manchmal auch die Kopenhagener Interpretation der Ethik genannt.
In allen drei Fällen handelte es sich am Ende um betrügerische Therapien, und Menschen, die vielleicht überlebt hätten, wenn sie andere Behandlungen erhalten hätten, starben. Es ist leicht zu sagen: „Menschen ohne andere Optionen sollten Zugang zu experimentellen Behandlungen bekommen“, aber in der Praxis wollen sie oft auch Menschen, die sehr wohl andere Optionen haben und Dinge wie Chemotherapie vermeiden möchten. Die Gesundheitsbehörden haben wirklich eine äußerst schwere Aufgabe.
Die Kopenhagener Interpretation in der Quantenmechanik besagt, dass sich ein Teilchen gleichzeitig im Uhrzeigersinn und gegen den Uhrzeigersinn drehen kann, bei der Beobachtung aber zu einem von beiden wird. Die Kopenhagener Interpretation der Ethik bedeutet, dass man für ein Problem in dem Moment verantwortlich gemacht werden kann, in dem man es beobachtet oder mit ihm interagiert.
Selbst wenn man ein Problem nicht verschlimmert, sondern nur ein wenig verbessert, entsteht in dem Moment der Beobachtung eine ethische Last. Vor allem, wenn man aus der Interaktion mit dem Problem auch noch Nutzen zieht, wirkt man wie ein völliges Monster. Der Originalbeitrag nennt reale Beispiele, in denen Regierungsprogramme, Non-Profits und Einzelpersonen dafür kritisiert wurden, auf die „falsche Weise“ geholfen zu haben.
Aber bei wie vielen dieser Mittel hat sich tatsächlich gezeigt, dass sie wirksam sind? Vor 25 Jahren wollte man Gentherapie überstürzt einsetzen, und das Ergebnis war schlecht. Jemand starb, und vermutlich hat das die Entwicklung der Gentherapie verlangsamt: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC81135/
Ich denke, die Lösung ist, jetzt mehr in die medizinische Forschung zu investieren. Wenn später wir selbst oder Menschen in unserem Umfeld an schrecklichen Krankheiten wie Krebs, Alzheimer oder Parkinson erkranken, sollten wir wissen können, dass wir genug getan haben, um allen eine bessere Chance zu geben, statt auf ein letztes „Hail Mary“-Medikament hoffen zu müssen.
Die Schwierigkeit in diesem Fall besteht darin, dass die Dichotomie „jemanden töten zu wollen, während man hilft, ist unethisch, und jemanden sterben zu lassen, ist nicht meine Schuld“ falsch ist. Unethisch ist es, eine experimentelle Behandlung mit unbekannter Wirksamkeit anzubieten, wenn es evidenzbasierte palliative Therapien mit nachgewiesenem Überlebensvorteil gibt, etwa bestehende Chemotherapie.
Wenn es auch nur begrenzte Evidenz für eine experimentelle Behandlung gibt, wird sie schnell zugelassen und in die klinische Pipeline aufgenommen. Ein aktuelles Beispiel ist das Lungenkrebsmedikament osimertinib/Tagrisso. Niemand fordert, Menschen einfach sterben zu lassen.
Dass Kinder nicht mehr draußen spielen, ist Teil desselben Musters. Das Risiko einer zufälligen Entführung liegt praktisch bei null, während die Wahrscheinlichkeit, von einem Auto angefahren zu werden, höher ist. Trotzdem werden fehlerhafte Spielzeuge oder defekte Kindersitze wegen einiger weniger Vorfälle millionenfach zurückgerufen.
Das haben wir auch bei Masken gesehen und ebenso bei Fragen der Meinungsäußerung in Aussagen wie „Worte sind Gewalt“. Alle wollen die Illusion, sich vollständig sicher zu fühlen.