Wer stellt Ärzte ein? Immer häufiger sind es Private-Equity-Firmen

• In einigen regionalen Gesundheitsmärkten der USA breitet sich das Phänomen aus, dass eine einzelne Private-Equity-Firma mehr als die Hälfte der Praxen einer bestimmten Fachrichtung besitzt
• Stand 2021 hielt in mehr als einem Viertel aller regionalen Märkte eine Private-Equity-Firma mehr als 30 % der Praxen einer bestimmten Fachrichtung; in 13 % der Märkte besaß sie eine Gruppe, die mehr als die Hälfte der lokalen Fachärzte beschäftigte
• Wenn Private Equity mehr als 30 % eines Marktes kontrolliert, steigen die Behandlungskosten zweistellig in einigen Fachrichtungen wie Gastroenterologie, Dermatologie und Gynäkologie
• Private-Equity-Firmen übernehmen Praxen mithilfe von Schulden, bündeln kleine Praxen zu großen Gruppen und betreiben sie mit dem Ziel eines Weiterverkaufs innerhalb weniger Jahre
• Steigende Preise führen zu höheren Versicherungsprämien und höheren Eigenanteilen für Patienten; gefordert wird eine stärkere kartellrechtliche Regulierung angesichts einer schrittweisen, aber kumulativen Marktkonsolidierung

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Zunehmende Übernahmen von Arztpraxen durch Private Equity

• Laut einem Bericht des American Antitrust Institute übernehmen Private-Equity-Firmen in jüngster Zeit landesweit Arztpraxen und formen daraus mächtige medizinische Gruppen
• Die Analyse wurde von Forschern des UC Berkeley Petris Center und des progressiven Thinktanks Washington Center for Equitable Growth durchgeführt
• Stand 2021 besaß in mehr als einem Viertel aller regionalen Märkte – darunter Tucson (Arizona), Columbus (Ohio) und Providence (Rhode Island) – eine einzelne Private-Equity-Firma mehr als 30 % der Praxen einer bestimmten Fachrichtung
  • In 13 % aller Märkte besaß Private Equity eine Gruppe, die mehr als die Hälfte der lokalen Fachärzte beschäftigte

Auswirkungen von Marktdominanz auf die Preise

• Je höher der Marktanteil von Private Equity, insbesondere bei dominanter Stellung, desto stärker ist dies mit Preissteigerungen in der jeweiligen Region verbunden
• Kontrollierte ein Unternehmen mehr als 30 % des Marktes, stiegen die Behandlungskosten in drei Fachrichtungen – Gastroenterologie, Dermatologie und Gynäkologie – zweistellig
  • Die Preise, die private Versicherer etwa an Gastroenterologen zahlen, stiegen in von Private Equity übernommenen Praxen deutlich stärker als in vergleichbaren Praxen
• In den vergangenen zehn Jahren kam es in vielen medizinischen Fachrichtungen zu groß angelegten Übernahmen durch Private Equity; Urologie, Ophthalmologie, Kardiologie, Onkologie, Radiologie und Orthopädie waren ebenfalls wichtige Ziele
• Laura Alexander (Washington Center): „Noch vor zehn Jahren gab es nur wenige von Private Equity dominierte Märkte“; durch die Analyse einzelner Märkte werde die tatsächliche lokale Wirkung sichtbar
  • „Nationale Kennzahlen verdecken ein in lokalen Märkten weit gravierenderes Problem.“
• Die hohen Preise, die private Versicherer zahlen, tragen zu steigenden Versicherungsprämien bei und können zu höheren Eigenanteilen für Patienten führen

Vorgehensweise und Beispiele bei Übernahmen durch Private Equity

• Private-Equity-Firmen bündeln Kapital von institutionellen Investoren und Privatpersonen zu Investmentfonds, übernehmen Unternehmen meist mithilfe von Fremdkapital und betreiben sie mit dem Ziel eines Weiterverkaufs innerhalb weniger Jahre
• Der Einstieg in den Gesundheitssektor ist vergleichsweise neu, doch durch die Konsolidierung kleiner Praxen zu großen Unternehmen werden Arztpraxen kontinuierlich übernommen
• Ein Beispiel ist OMERS Private Equity, die Private-Equity-Sparte eines kanadischen Pensionsfonds, die 2021 die große gastroenterologische Gruppe Gastro Health übernahm
  • Danach wurden rund ein Dutzend kleinere Praxen zusätzlich übernommen, wodurch unter anderem im Raum Miami eine dominante Position entstand
  • Das Unternehmen ist inzwischen in sieben Bundesstaaten aktiv und beschäftigt mehr als 390 Ärzte
  • Das Muster, zunächst eine große Praxis zu übernehmen und anschließend kleinere Praxen derselben Fachrichtung in der Umgebung hinzuzukaufen, wurde auch in anderen Märkten beobachtet

Struktureller Wandel des Geschäftsmodells im Gesundheitswesen

• Früher waren Arztpraxen vergleichsweise klein und im Besitz der Ärzte selbst; mit der wachsenden Komplexität des Gesundheitsgeschäfts und der Größe der Versicherer verschwindet dieses Modell jedoch schnell
• 2021 waren rund 70 % aller Ärzte bei Krankenhäusern oder Unternehmen angestellt, laut einer Analyse des Physicians Advocacy Institute
• Richard Scheffler (Professor für Gesundheitsökonomie und öffentliche Politik in Berkeley, Direktor des Petris Center): „Das ist ein grundlegender Wandel der Art und Weise, wie Gesundheitsversorgung in den USA organisiert wird.“
• Auch Krankenhäuser und Versicherer übernehmen zahlreiche unabhängige Praxen
  • Optum, eine Sparte des börsennotierten UnitedHealth Group, beschäftigt rund 70.000 Ärzte und besitzt zugleich einen der größten Versicherer der USA
  • Auch für diese Form konzentrierten Eigentums gibt es Studien, die einen Zusammenhang mit steigenden Preisen zeigen

Sicht der Ärzte auf Übernahmen durch Private Equity

• Private Equity wird von Ärzten oft als attraktive Alternative zum Verkauf ihrer Praxis an ein Krankenhaus wahrgenommen
• Lisa Walkush (Grant Thornton): Für Ärzte kann dies Vorteile bei Größenordnung und Effizienz sowie Unterstützung in Verwaltung und Technik bringen
  • „Das kann etwas Gutes sein, aber die Private-Equity-Firmen müssen ihre Versprechen einhalten und Verantwortung übernehmen.“
• Michael Kroin (Gründer und CEO von Physician Growth Partners): Private Equity verschaffe unabhängigen Praxisgruppen die Größe, die sie zum Überleben und zur Wahrung ihrer Autonomie brauchen
  • Angesichts steigender Kosten und des Drucks durch Versicherer „wird jede unabhängige Gruppe ihre Vergütungssätze erhöhen wollen“

Regulierung und Grenzen der Forschung

• Die Private-Equity-Branche rückt zunehmend in den Fokus von Forschern und politischen Entscheidungsträgern
• Abgeordnete im Repräsentantenhaus prüfen einen Gesetzentwurf, der die Meldepflichten bei Übernahmen von Gesundheitsunternehmen durch Private Equity verschärfen würde; derzeit sind solche Deals schwer nachzuverfolgen
• Die Autoren des Berichts kombinierten Transaktionsdaten von PitchBook mit Arztdaten aus einer Datenbank für Gesundheitsabrechnungen, um die Zahlungen privater Versicherer zu messen
• Die Forscher konnten nicht sicher sagen, ob die höheren Zahlungen auf komplexere Eingriffe oder schlicht auf höhere ausgehandelte Preise zurückzuführen waren, hielten Preise jedoch für die Erklärung des Großteils des Effekts
• Frühere Forschung von Zirui Song (außerordentlicher Professor an der Harvard Medical School) zeigte Umsatzsteigerungen in von Private Equity übernommenen Krankenhäusern und Praxen
  • Es gebe „immer noch viele kleine fachärztliche Praxen in Arztbesitz, also eine Chance zur Konsolidierung – und eine einfache Gelegenheit“, weshalb weitere Übernahmen zu erwarten seien

Sorgen um Patientenversorgung und Kartellrecht

• Professor Scheffler und andere Kritiker äußern Bedenken hinsichtlich der Versorgung in medizinischen Unternehmen unter Private-Equity-Besitz und weisen darauf hin, dass eine gewinnorientierte Führung Patienten schaden könnte
• Studien zum Besitz von Pflegeheimen durch Private Equity liefern Hinweise auf geringere Personalausstattung und höhere Verschreibungsraten von Antipsychotika
  • Für die in diesem Bericht behandelte ambulante fachärztliche Versorgung gibt es jedoch bislang kaum strenge Forschung
• Barak Richman (Professor für Recht und Betriebswirtschaft an der Duke University): Die Auswirkungen veränderter Eigentumsverhältnisse und abnehmender Unabhängigkeit auf Ärzte und Patientenversorgung seien „sehr gravierend untererforscht“; zudem gebe es Hinweise, dass diese Firmen geschickt darin seien, Regulierungslücken zur Gewinnmaximierung auszunutzen
• Sherry Glied (Dekanin der NYU Wagner School): „Private Equity ist wie ein System auf Droge“ – sobald sich eine Gelegenheit bietet, Geld zu verdienen, bewege es sich am schnellsten, und diese Methode sei Konsolidierung
• Erin Fuse Brown (Direktorin des Georgia State University Center for Law, Health and Society) betont die Notwendigkeit starker kartellrechtlicher Instrumente, um auf individuell kleine, kumulativ aber größere Konsolidierungstrends zu reagieren

[GN⁺]

Hacker-News-Kommentare

• PE scheint eine Lücke im System gefunden zu haben. Man wünscht sich ein System, in dem man dafür belohnt wird, für Menschen Wert zu schaffen, aber PE hat einen Weg gefunden, legal Geld mitzunehmen, ohne die Gesellschaft zu verbessern
  Normalerweise nennt man so etwas Betrug oder Täuschung, und gegen das typische Verhalten, Geld zu nehmen, ohne das Versprochene zu liefern, gibt es Gesetze
  PE hat die Mechanik des Wirtschaftssystems genutzt, um einen Umweg zu finden: Wenn sich genug Dividenden herausziehen lassen, um die Übernahmekosten wieder hereinzuholen, ist danach aus Investorensicht vieles nicht mehr besonders wichtig
  Selbst wenn dem Zielunternehmen enorme Schulden aufgeladen wurden, ist es eine Struktur nach dem Muster „Kopf ich gewinne, Zahl du verlierst“. Wenn es dem Unternehmen gut geht, verdient PE noch mehr, und selbst wenn es pleitegeht, bleibt die PE-Firma weiterhin unversehrt
  Das Risiko tragen vollständig andere Stakeholder wie Beschäftigte und Kunden. Da aber nur eine Seite des „geschaffenen Werts“ sichtbar ist, sieht man am Ende nur, dass die PE-Leute Geld bekommen, während sich die Verluste auf der anderen Seite schwer aufschlüsseln lassen. Man kann zwar behaupten, dass die Gesellschaft insgesamt besser dastünde, wenn sie so organisiert ist, aber die Realität, dass viele Menschen das Gegenteil empfinden, lässt sich schwer ignorieren

  • Neben dieser Erzählung sollte man auch ein paar einfache Fragen aus der klassischen Ökonomie stellen
    1. Warum konnte sich Private Equity diese Vermögenswerte aneignen? Wer verkauft ihnen das und warum? PE ist nichts Neues, warum ist das früher nicht in diesem Ausmaß passiert?
    2. Wenn PE Unternehmen mit Milliarden an offenbar nicht tragfähigen Schulden belädt, gibt es auf der anderen Seite Akteure, die dieses Geld verleihen. Wer sind sie, und warum tun sie das? Sind das nach Jahrzehnten an Erfahrung immer noch Trottel, die sich ständig hereinlegen lassen?
       Ich halte das Narrativ in den großen Mainstream-Medien über PE nicht unbedingt für falsch, aber es scheint selten bis zu diesen grundlegenden ökonomischen Fragen vorzudringen. Es kann nicht so simpel sein wie das Bild von Räubern, die auf den Landstraßen der Wirtschaft umherziehen und unschuldige Opfer ausplündern. Es finden freiwillige Transaktionen statt, und wenn man das Grundproblem angehen will, muss man verstehen, warum das so ist
       „Etwas Schlechtes passiert, also brauchen wir irgendeine Regulierung“ ist für sich genommen kaum eine ausreichende Grundlage für gesellschaftlich nützliches Handeln. Die tieferen Faktoren, die das Gesundheitswesen zu einem attraktiven Ziel für PE machen, könnten weiterbestehen oder sich sogar verschlimmern, selbst wenn man einfach ein Gesetz nach dem Muster „PE schlecht, PE verbieten“ verabschiedet
  • Die grundlegende Lücke besteht darin, dass in den USA der freie Markt fast wie eine Religion behandelt wird. Die sogenannte unsichtbare Hand übernimmt die Rolle einer Gottheit, die Belohnung und Strafe verteilt, und ein erheblicher Teil der Bevölkerung lehnt eine Regulierung von Kapital entschieden ab
    Auch hier in den Kommentaren sieht man die Haltung, dass das Problem nicht zu wenig, sondern zu viel Regulierung sei
    Außerdem werden politische Kampagnen durch private „Spenden“, also legale Bestechung, finanziert, weshalb die Gesetzgeber selbst faktisch bei wohlhabenden Interessengruppen in der Schuld stehen, die nicht reguliert werden wollen
  • Das Betreiben vieler Arten von Unternehmen ist inzwischen eher lästig als lohnend geworden
    Die Prämien für die Berufshaftpflicht sind sehr hoch, die Erstattungen der Versicherer sind knapper geworden, und da neue Medikamente und Diagnosetechnologien immer stärker ins Zentrum rücken und eine alternde Bevölkerung intensivere Versorgung braucht, ist das Gesundheitswesen kapitalintensiver denn je geworden
    Ärzte klagen mehr denn je über Burnout. Wenn man die schwierigen und schmutzigen geschäftlichen Aufgaben an ein Unternehmen auslagert, das sich damit auskennt, und sich dafür auf das konzentrieren kann, was einen ursprünglich an der Medizin interessiert hat, dabei die eigene psychische Gesundheit schützt und weiterhin gut verdient, ist das ein attraktives Angebot
    Mir gefällt diese Lage nicht, aber man sollte nicht so tun, als wäre sie im luftleeren Raum entstanden
  • Gut formuliert, und so etwas läuft schon ziemlich lange. Vor 10 Jahren gab es in der NYT bereits einen hervorragenden Artikel darüber, wie Private Equity Simmons Mattress zugrunde gerichtet hat: https://archive.is/uGYrT
    Es stimmt auch, dass die Auswirkungen gut verdeckt werden. Anfang dieses Jahres sprach ich mit einem Optometristen, und er und seine Partner hatten ihre Praxis an eine PE-Firma verkauft, weil sie den Versprechen glaubten, alles besser zu machen
    Als die PE-Eigentümer es für Patienten schlechter und teurer machten und für die Ärzte immer unbefriedigender, begann er nebenbei in einer anderen, nicht zu PE gehörenden Praxis zu arbeiten. Das alles erzählte er vermutlich wegen einer Geheimhaltungsvereinbarung nur mit sehr vorsichtiger Stimme
  • Ich bin nicht sicher, ob das Modell, das PE im Gesundheitswesen nutzt, darin besteht, dem Zielunternehmen massive Schulden aufzubürden. Mein Eindruck ist eher, dass Krankenhäuser und Praxen aufgekauft werden und anschließend die tatsächlichen Kosten der Versorgung intransparent gemacht werden, sodass nicht ein vernünftiger Preis nach dem Muster Kosten+20% verlangt wird, sondern der maximale Betrag, den man den Versicherungen abpressen zu können glaubt
    Finanzmodellierer berechnen hinter jedem Eingriff den maximal abrechenbaren Betrag auf Basis der Art des Eingriffs, des Versicherers und Tarifs sowie der finanziellen Lage des Patienten
    Das Ergebnis ist, dass landesweit die Kosten der Krankenversicherung steigen und viele Menschen verarmen oder in den Bankrott getrieben werden, während nur einige wenige mit Verbindungen zu PE reich werden. Das ist kein Modell zur Schaffung von Wohlstand oder Innovation, sondern ein vollständig extraktives Geschäftsmodell
    Schon Gesetze, die vollständige Transparenz bei Gesundheitskosten und die vorherige Offenlegung aller Preise für Eingriffe und Medikamente verlangen, könnten dieses Problem deutlich entschärfen und wären mit dem Kapitalismus vereinbar. Für börsennotierte Unternehmen gelten umfangreiche Transparenzregeln der SEC, für nicht börsennotierte Akteure wie Krankenhäuser und Praxen aber deutlich weniger. Genau dort liegt die Lücke, die PE ausnutzt

• Das erinnert mich an „Does Private Equity Investment in Healthcare Benefit Patients?“ [1]
  Den Schätzungen zufolge erhöhte PE-Eigentum die kurzfristige Sterblichkeit von Medicare-Patienten um 10%, und über den Stichprobenzeitraum von 12 Jahren wird dies so interpretiert, dass 20.150 Menschen infolge von PE-Eigentum starben
  Auch andere Indikatoren des Patientenwohls wie eingeschränkte Mobilität verschlechterten sich, und die Ausgaben der Steuerzahler pro Patient Episode stiegen um 11%. Veränderungen im Betrieb, etwa weniger Pflegepersonal und geringere Einhaltung von Standards, wurden ebenfalls beobachtet und erklären diese Effekte
  [1] https://www.nber.org/system/files/working_papers/w28474/w284...

  • Ein weiterer guter Beitrag zu diesem Thema ist der Bericht im New Yorker über das Hahnemann Hospital, das einige Jahre nach der Übernahme durch Private Equity zerschlagen wurde
    [1] https://www.newyorker.com/magazine/2021/06/07/the-death-of-h...
  • Das ist ein Working Paper und wurde nicht peer-reviewed
  • „Die Ausgaben der Steuerzahler pro Patient Episode stiegen um 11%“ — ich wette, man arbeitet bereits daran, das nicht nur um 11%, sondern um weit mehr zu steigern

• Wenn möglich, möchte ich, dass die Anreize der Person, die für mich arbeitet, mit meinen eigenen Anreizen übereinstimmen. PE-eigene Praxen und viele Einzelpraxen verabschieden sich davon und schaffen finanzielle Anreize, Eingriffe oder Untersuchungen durchzuführen.
  Ich habe letzte Woche mit dem Gynäkologen meiner Frau darüber gesprochen, und er sah das ganz genauso. Er bekommt ein Festgehalt und hat keinen finanziellen Vorteil davon, ob es ein Kaiserschnitt, eine eingeleitete Geburt oder eine natürliche Geburt wird. Hoffentlich bleibt das so.

  • Ein Festgehalt macht die einfachste Wahl oder die mit der geringsten Arbeit am attraktivsten. Beim Spiel der Anreizgestaltung kann man nicht gewinnen.
    Im schlechten Fall kann sich das darin äußern, weniger zu untersuchen, weil man nichts tun muss, wenn man nichts findet.
  • Ärzte werden ganz klar pro Eingriff, Operation, Untersuchung usw. vergütet. Vor allem in der Gynäkologie ist der Anteil angestellter Ärzte zwar höher, aber das Krankenhaus wird weiterhin auf dieselbe Weise vergütet, und diese Kennzahlen fließen zu 100 % in Dinge wie Boni oder Beförderungen ein.
    Andere Fachrichtungen, etwa die Allgemeinmedizin, werden weiterhin von Einzelpraxen dominiert, sodass Ärzte direkt mehr verdienen, je mehr sie machen.
    Der Ausgleichsmechanismus ist normalerweise die Aufsicht durch qualifizierte medizinische Fachkräfte, die beurteilen können, ob bestimmte Eingriffe, Untersuchungen oder Operationen medizinisch notwendig waren.
  • Ich glaube nicht, dass es überall üblich ist, dass ein Kaiserschnitt finanziell überhaupt nichts bringt. Die Anreize, denen Ärzte ausgesetzt sind, sind weniger konkret.
    Für den Arzt kann das unbequemer oder belastender sein, und wenn etwas schiefläuft und ein Haftungsrisiko entsteht, ist es im Nachhinein schwer zu rechtfertigen, warum man die Strategie nicht sofort geändert hat.
  • Eher das Gegenteil. Diese Einrichtungen haben oft Kopfpauschalenverträge mit Versicherern, tragen also die Kosten der erbrachten Leistungen, bekommen aber eine feste Vergütung. Das schafft ausdrücklich Anreize, die Inanspruchnahme von Behandlungen zu verringern.
  • Auch nominell gemeinnützige Krankenhauskonzerne sind nicht weniger gierig als irgendein Raubritter. Die formale Struktur allein ist keine Garantie.

• Als ich gelesen habe, wie PE in die Hospizpflege eingreift, wurde mir regelrecht schlecht.
  https://news.ycombinator.com/item?id=32597326 (When private equity takes over a nursing home)
  Die Portopiccolo Group wurde verklagt, aber die Klage hat nicht viel bewirkt. https://www.mcknights.com/news/shuttered-nursing-home-avoids...
  Selbst wohlwollend formuliert ist das ein dubioser Laden - https://medicareadvocacy.org/private-equity-and-nursing-faci...
  Das hier ist ebenfalls lesenswert - https://news.ycombinator.com/item?id=36108182 (Private Equity Is Now Dominating the US Hospice System)

• Dass solche wirtschaftlichen Verzerrungen entstehen, ist zu erwarten, wenn übermäßige staatliche Regulierung von medizinischem Personal, Medikamenten und Medizinprodukten Markteintrittsbarrieren schafft und den Wettbewerb verringert.
  Solche Regulierung mag mit der Absicht eingeführt worden sein, Sicherheit, Qualität und Einheitlichkeit zu erhöhen, behindert am Ende aber auch die Anreize der Beteiligten.
  Wenn zu mangelndem echten Wettbewerb noch erhebliche unnötige Kosten und andere Gemeinkosten hinzukommen, fördert und ermöglicht das Verhaltensweisen, die nicht im Interesse der Patienten sind.
  Der wirklich traurige Teil ist, dass solche Regulierung den Patienten Optionen nimmt und ihnen damit Alternativen verwehrt, die helfen könnten, die durch die Regulierung entstandenen verzerrten Anreize abzumildern oder zu umgehen.

  • Umgekehrt entstehen solche wirtschaftlichen Verzerrungen, wenn übermäßige Deregulierung dem Markt jede Untergrenze nimmt, lokale Monopole fördert und ein System zulässt, in dem es am profitabelsten ist, Menschen sterben zu lassen.
    Solche Deregulierung mag mit der Absicht eingeführt worden sein, den Wettbewerb zu erhöhen, stört aber ebenfalls die Anreize der Beteiligten.
    Wenn zu mangelnder wirksamer Aufsicht noch unnötige Gewinnmargen und Aktionärsrenditen hinzukommen, fördert und ermöglicht das Verhaltensweisen, die Patienten schaden.
    Der wirklich traurige Teil ist, dass Deregulierung den Patienten Optionen nimmt. Unregulierte Märkte neigen zu Monopolen und verwehren Patienten dadurch Alternativen, die helfen könnten, die durch Quartalsziele verzerrten Anreize abzumildern oder zu umgehen.
  • Bestehen die Optionen für Patienten also darin, entweder „zum Arzt zu gehen“ oder sich durch ein Labyrinth komplizierter Abrechnungen zu quälen und unbezahlbare Schulden zu machen?
    Aus einer anderen Perspektive: Du beschreibst diese Regeln als etwas, das „vom Staat auferlegt“ wurde, aber ist es nicht mindestens genauso wahrscheinlich, wenn nicht wahrscheinlicher, dass die Akteure der Branche selbst solche Regeln geschaffen und unterstützt haben?
    Der von dir genannte Mangel an echtem Wettbewerb ist aus Sicht von Akteuren mit wenig Gewissen und einem vereinnahmten Markt eine Traumkonstellation. Wenn man sagen kann, dass Menschen sterben, wenn sie nicht für die Leistung zahlen, gibt es kaum einen stärker vereinnahmten Markt.

• Ich kenne mich damit nicht gut genug aus, aber es sollte wohl ähnlich sein wie bei Kanzleien, wo nur Anwälte Eigentümer sein dürfen. Die Eigentümer sollten an den berufsethischen Regeln und den ethischen Pflichten gegenüber den Mandanten ausgerichtet sein.

  • „Die britische Oppositionspartei Labour plant, Arbeitnehmern ein Drittel der Sitze im Unternehmensvorstand zu geben“
    https://www.reuters.com/article/us-britain-politics-labour-b...
    Das war ein ziemlich moderater Vorschlag, und trotzdem haben Unternehmenslobbygruppen heftig dagegen mobilisiert. Das war einer der Gründe für das Fest an persönlichen Angriffen, also Antisemitismusvorwürfe, „Freund von Terroristen“ und Ähnliches.
  • In der Veterinärbranche ist die Struktur tatsächlich so, und wahrscheinlich auch in anderen freien Berufen.
    Am Ende ist der Tierarzt auf dem Papier der Unternehmer, aber ein PE-Fonds kann ihn bei Bedarf kontrollieren oder austauschen.
  • Dieses Modell passt gut zu Professional Services wie Anwälten, Buchhaltern und Beratern. Der Kapitalbedarf ist nämlich sehr gering.
    Von Büroräumen bis zu Computern kann man alles leasen. Aber bei Krankenhäusern ist das nicht dasselbe, weil Bau und Ausstattung Hunderte Millionen Dollar kosten.
    Wie soll dieses ganze Kapital nur von Ärzten aufgebracht werden? Ärzte sind zwar wohlhabend, aber nicht in diesem Ausmaß. Außerdem liegt der Rückzahlungszeitraum solcher Investitionen bei mehreren Jahrzehnten.
    Ein Arzt am Ende seiner Karriere kann am meisten investieren, steht aber zugleich kurz vor dem Ruhestand. Was soll mit seinem Anteil passieren? Verkauft man ihn an einen frisch examinierten Arzt mit Schulden in Höhe von Hunderttausenden Dollar? Wenn man ihn weiter halten lässt, wird er zu einer Art Quasi-Investor.
  • Soweit ich weiß, gibt es in den meisten Bundesstaaten tatsächlich solche Gesetze für Arztpraxen. Vermutlich aber nicht in allen.
  • Der ACA hat ein Gesetz geschaffen, das genau das Gegenteil vorsieht. Ärzten ist Krankenhausbesitz nicht erlaubt.

• Die USA geben bereits viel mehr für private Gesundheitsausgaben aus als der Rest der Welt und zugleich auch mehr für öffentliche Gesundheitsausgaben als der Rest der Welt, und finden trotzdem immer wieder neue Wege, Gesundheitsversorgung für die Bürger teurer und zerstörerischer zu machen.

  • Das mag stimmen, aber aus Sicht des Rests der Welt sind die USA immer noch das wichtigste Ziel, wenn medizinische Wunder geschehen sollen. Geld hat dabei in gewissem Maß eine Rolle gespielt.
  • Metabolische Gesundheit macht mindestens 3/5 der Gesundheitskosten aus. 4/5 der SNAP-Empfänger haben mindestens ein zugrunde liegendes metabolisches Gesundheitsproblem. Big Food gewinnt, Big Healthcare gewinnt und Big Pharma gewinnt.

• PE kann man einfach durch „irgendwelche Leute“ ersetzen.
  PE hat das Krankenhaus gekauft? Genauer gesagt haben „irgendwelche Leute“ das Krankenhaus gekauft.
  Man sollte sich fragen, warum „irgendwelche Leute“ dieses Geld in ein Krankenhaus statt in den Markt gesteckt haben, oder warum das Krankenhaus überhaupt zum Verkauf stand. Wer schon einmal ein von einem Private-Equity-Fonds übernommenes Unternehmen erlebt hat, weiß: Wahrscheinlich lief das Krankenhaus von Anfang an nicht besonders gut, und „irgendwelche Leute“ waren bereit zu wetten, dass sie es sanieren und daran verdienen könnten, bevor es explodiert.
  Das bedeutet zwar Druck auf Kunden und Mitarbeiter und ein schlechtes Umfeld, aber wahrscheinlich beschleunigt es nur einen Niedergang, der ohnehin unvermeidlich war.
  Wie bei jeder riskanten Investition ist auch die Wahrscheinlichkeit beträchtlich, dass die PE-Firma bei dieser Wette Geld verliert.
  Siehe auch diesen jüngsten Hacker-News-Post: https://news.ycombinator.com/item?id=36048464, laut dem 30 % der ländlichen Krankenhäuser schließen, weil die Kosten schneller steigen als die Einnahmen.
  In vielen Fällen sind Krankenhäuser kein gutes Geschäft. Besonders dort, wo Ärzte, Pflegekräfte und anderes Personal aufgrund des Mangels an Fachkräften auf dem lokalen Markt Aufschläge verlangen können. Meiner Ansicht nach sind PE-Firmen Teil dieses langsamen Sterbens scheiternder Geschäftsmodelle, also des letzten Versuchs, aus einem Stein Blut zu pressen, den sonst alle gemieden haben.

  • Der Teil, dem ich grundsätzlich nicht zustimme, ist die Annahme, dass Krankenhäuser ein gutes Geschäft sein sollten. Warum sollte man „irgendwelchen Leuten“ erlauben, hier Gewinne zu machen, auf Kosten der Patientenversorgung?
    Gesundheitsversorgung oder der Staat sollten nicht wie ein Unternehmen geführt werden, sondern als Dienstleistung aus den Steuern erbracht werden, die wir ohnehin schon zahlen, so wie beim Straßenbau.
    Öffentliche Gesundheit ist die wichtigste Infrastruktur überhaupt, und öffentliche Infrastruktur erfordert Investitionen, mit denen sich nur schwer Geld verdienen lässt, ohne den eigentlichen Zweck des öffentlichen Dienstes zu beschädigen.
  • Der Punkt des Artikels ist doch, dass PE-Fonds so groß sind, dass sie genug Betriebe aufkaufen können, um den Wettbewerb zu verringern. Passt die Metapher von „irgendwelchen Leuten“ hier dann nicht gerade nicht?

• Archiv: https://archive.is/20230714031646/https://www.nytimes.com/20...

• ZocDoc braucht einen Filter „nicht im Besitz von Private Equity“.
  Der zu erwartende Effekt ist: PE bringt Ärzte dazu, weniger Zeit und weniger Nachdenken pro Patient aufzuwenden → Patienten erhalten schlechtere Versorgung → Patienten wechseln den Anbieter.
  Wenn jemand den Patienten einen Mehrwert bieten und so „Markteffizienz“ erzwingen könnte, würde das den Patienten und dem Gesamtsystem helfen.

  • Der Kern des Betrugs ist, dass Versicherer regional Preisnehmer sind. Wenn man etwa Versicherungen für Unternehmen in Seattle anbieten will, muss man die Kardiologie in Seattle abdecken.
    Also kauft PE alle kardiologischen Praxen in Seattle auf und rechnet dann teurer ab.