Wer profitiert am meisten vom komplexen US-Gesundheitssystem?

• Die Frage nach der Ertragsstruktur des US-Gesundheitswesens vermeidet die einfache Antwort, dass Big Pharma der größte Nutznießer sei, und zeigt, dass komplexe Interessenlagen im Mittelpunkt stehen
• Am 4. Oktober traten mehr als 75.000 Beschäftigte von Kaiser Permanente für drei Tage in den Streik, wodurch die Spannungen vor Ort sichtbar wurden
• Dieser Streik war der größte in der Geschichte des US-Gesundheitssektors und rückte den Personalmangel in Krankenhäusern und Kliniken in den Fokus
• In derselben Woche erklärten zehn Pharmaunternehmen, sie würden mit Medicare, dem öffentlichen Gesundheitssystem für ältere Menschen, über Arzneimittelpreise verhandeln
• Das entsprechende Gesetz drängte die Pharmaunternehmen faktisch an den Verhandlungstisch und machte dies zum ersten Fall, in dem mit der Regierung über Arzneimittelpreise gefeilscht wird

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Fragen zur Ertragsstruktur im Gesundheitswesen

• Der Originaltitel fragt, wer im komplexen US-Gesundheitssystem am meisten profitiert
• Laut der generierten Zusammenfassung stellt der Untertitel klar, dass der größte Nutznießer nicht Big Pharma ist

Streik bei Kaiser Permanente und Personalmangel

• Am 4. Oktober begannen mehr als 75.000 Beschäftigte der großen Gesundheitskette Kaiser Permanente einen dreitägigen Streik
• Dieser Streik war der größte Streik in der Geschichte des US-Gesundheitssektors
• Der Streik lenkte die Aufmerksamkeit auf den Personalmangel, unter dem Krankenhäuser und Kliniken in den USA leiden

Medicare-Verhandlungen über Arzneimittelpreise

• In derselben Woche erklärten zehn Pharmaunternehmen, sie würden mit Medicare über Arzneimittelpreise verhandeln
• Medicare ist das öffentliche Gesundheitssystem der USA für ältere Menschen
• Diese Verhandlungen sind das Ergebnis eines Gesetzes, das Pharmaunternehmen faktisch unter Druck gesetzt hat
• Dass Pharmaunternehmen mit der Regierung über Preise verhandeln, ist ein Novum

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Hacker-News-Kommentare

• Hat bei O'Reilly Hacking Healthcare geschrieben, Krankenhaus-Systeme und Gruppenpraxen betrieben und ist außerdem selbst Patient mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung. Dieser Beitrag ist eher ein Low-Effort-Text, der nicht einmal angemessen definiert, was Gesundheitsversorgung überhaupt ist; außerdem wirkt schon die Prämisse merkwürdig, bei einem Bereich, der in den USA mehr als ein Fünftel der Wirtschaft ausmacht, zu fragen: „Wer profitiert von diesem Fünftel?“
  In den USA gibt es nicht ein Gesundheitssystem, sondern mehr als 50, und auch die Vorstellung, der Bund betreibe und beaufsichtige es im Wesentlichen, ist falsch. Richtig ist, dass die Bundesregierung als Versicherer ein gewaltiger Einkäufer ist.
  Vergleiche mit Ländern, die viel kleiner sind als die USA, sind ebenfalls wenig sinnvoll, und auch in Europa gibt es kein einheitliches Gesundheitssystem. Wegen subventionierter Ausbildung und Preisregulierung sind Vergleiche mit ausländischen Systemen schmerzhaft schwierig, und die OECD-Gesundheitsdaten seien, mit einem Wort, nahezu „Müll“. In den USA zählen zum Beispiel Brillen zur Sehkorrektur zur Gesundheitsversorgung, während man in den meisten anderen Ländern für Brillen kein Rezept braucht. Der US-Markt für verschreibungspflichtige Brillen hat, je nach Berechnungsmethode, ein Volumen von 20 bis 30 Milliarden Dollar.
  Die Struktur der Bezahlung im US-Gesundheitswesen ist extrem ineffizient, es gibt zu viele Intermediäre, und das ist das Ergebnis verschiedener historischer Zufälle. Dazu kommen viele Faktoren: Das Land ist groß und die Bevölkerung verteilt, es wird ein sehr hohes Versorgungsniveau erwartet, Medikamente werden in enormem Umfang konsumiert, billiges und reichlich verfügbares Essen scheint mit Adipositas zusammenzuhängen, und kulturell riskante Aktivitäten sind ebenfalls viel verbreiteter.
  Statt nur wegen der Unterschiede zu anderen Kulturen die Hände zu ringen, sollte man sich Dinge ansehen, die keine clickbait-tauglichen Überschriften liefern, aber praktisch sind: die 3 Millionen Seiten umfassenden Medicare-Abrechnungsrichtlinien, den Betrieb von Clearinghouses und Interessenkonflikte, bessere Anreize für Verantwortung auf Ebene der Bundesstaaten und Kartellklagen.

  • Es stimmt zwar, dass Europa kein einheitliches Gesundheitssystem hat, aber dank der EHIC können Bürger der 27 EU-Staaten, der Schweiz, des Vereinigten Königreichs und des EWR während eines vorübergehenden Aufenthalts die Gesundheitssysteme anderer teilnehmender Länder zu denselben Bedingungen wie Einheimische nutzen.
    Die Kosten werden für den Patienten transparent abgewickelt, und der Patient muss nur die EHIC-Karte vorzeigen.
    Das heißt: Ob kostenloses Modell oder Modell mit Eigenbeteiligung, die 32 Gesundheitssysteme mit ihren jeweiligen Eigenheiten lassen sich wie ein universelles Gesundheitssystem betrachten.
    Wenn 32 Länder mit unterschiedlichen Rechtssystemen, Sprachen und Gesundheitsmodellen rund 500 Millionen Menschen abdecken können, gibt es scheinbar keinen Grund, warum die USA mit 50 Bundesstaaten unter einer einzigen Bundesregierung dasselbe nicht auch für 333 Millionen Menschen schaffen könnten.
    https://en.wikipedia.org/wiki/European_Health_Insurance_Card
    Im Fall des Vereinigten Königreichs gilt die Gegenseitigkeit der EHIC nur für die EU und die Schweiz, nicht für den EWR.
  • An solchen „langweiligen operativen Verbesserungen“ wird schon seit Jahren gearbeitet, aber es hat nicht funktioniert. Der Grund ist, dass damit nur ein Pflaster auf die grundlegende Korruption innerhalb des Gesundheitssystems geklebt wird.
    Man muss sich nur ansehen, wie viele Bundesstaaten und Politiker sich während des ACA dagegen aufgelehnt und versucht haben, ihn zu blockieren. Ich bin alt genug, mich daran zu erinnern, wie Versicherer Behandlungen mit Verweis auf Vorerkrankungen verweigerten, nur weil meine Mutter einen Schlaganfall gehabt hatte. Die Lösungen für diese Korruption bestehen weiterhin darin, erst nach dem Schaden einzugreifen, statt ihn von vornherein zu verhindern.
  • Die Aussage, dass man „in fast keinem Land der Welt“ für Brillen ein Rezept brauche, ist falsch. Australien und Frankreich verlangen beide eines, was auch Zweifel an der Genauigkeit des übrigen Inhalts weckt.
  • Es wäre auch gut, wenn die FDA und das System klinischer Studien reformiert würden: https://bessstillman.substack.com/p/please-be-dying-but-not-...
    Das ließe sich vielleicht unter „Kartellklagen“ fassen, aber die zunehmende Monopolisierung vieler regionaler Gesundheitssysteme ist ebenfalls ein großes Problem.
  • Die Aussage, die USA hätten mehr als 50 Gesundheitssysteme, mag rechtlich zutreffen, aber in der Praxis gibt es gemeinsame Normen und Merkmale, sodass man sinnvoll vom US-Gesundheitssystem als Ganzem sprechen und darauf Schlussfolgerungen aufbauen kann.
    Das gilt umso mehr, wenn es um bundespolitische Maßnahmen wie den ACA geht, die landesweit verändern können, wie Amerikaner dieses System erleben.

• Was wäre in den USA tatsächlich eine realistisch umsetzbare Lösung? Die meisten Industrieländer haben bereits gezeigt, dass sozialisierte Medizin der einzige Weg ist, und Details wie die genaue Mischung aus privat/öffentlich sind nicht besonders wichtig, solange für alle eine Gesundheitsversorgung ohne Zahlung zum Behandlungszeitpunkt garantiert ist.
  Die Kernfrage ist, wie man in den USA, wo zu viele Interessen tief im Status quo verankert sind, den Übergang tatsächlich vollzieht. Gibt es einen Weg, die Menschen dazu zu bringen zuzustimmen, dass Millionen Verwaltungsangestellte und Krankenversicherungs-Aktuare faktisch entlassen werden? Wenn man auch noch die aktuelle politische Lage in den USA berücksichtigt, wirkt das fast unmöglich.

  • Der gemeinsame Nenner der europäischen Systeme wird hier falsch gesehen. Der gemeinsame Nenner ist weder „sozialisiert“ noch erst recht „kostenlos zum Behandlungszeitpunkt“.
    In Frankreich gibt es zum Beispiel eine 30%ige Selbstbeteiligung, und die meisten schließen zusätzlich eine private Versicherung ab, um das auszugleichen. Obamacare ist strukturell dem niederländischen und dem schweizerischen Gesundheitssystem sehr ähnlich.
    Der gemeinsame Nenner der europäischen Systeme ist Preiskontrolle. Der große Unterschied zwischen den niederländischen/schweizerischen Systemen und Obamacare ist, dass die Niederlande und die Schweiz die Preise für Gesundheitsleistungen direkt regulieren.
  • Auch die USA haben bereits mehrere sozialisierte Gesundheitssysteme. Medicare für Ältere ähnelt dem kanadischen System, das VA für Veteranen ähnelt dem britischen System, und die Versicherung der meisten Lohnabhängigen ähnelt dem deutschen System. Nur sind in Deutschland alle Versicherer gemeinnützig, und in den USA waren das bis in die 1970er Jahre ebenfalls alle Versicherer.
    Ich habe in der Tech-Branche angefangen und später noch einmal einen Abschluss in Volkswirtschaft gemacht; Versicherungsmärkte funktionieren gut bei unvorhersehbaren Ereignissen wie einem Beinbruch. Aber bei lebenslangen Erkrankungen, bei denen die Nachfrage vorhersehbar ist, funktionieren sie nicht gut. Deshalb braucht man nicht-marktliche Lösungen, und dann muss man sich auch damit befassen, wie man verhindert, dass Patienten „zu viel“ Gesundheitsversorgung konsumieren, weil sie nicht die gesamten Kosten selbst tragen.
    Viele Länder geben weniger aus und leben länger, aber in einer Situation, in der Gesundheitsunternehmen mehr als 1 Million Dollar pro Abgeordnetem für Lobbying und Wahlkampffinanzierung ausgeben, ist es schwer, die USA dazu zu bringen, ein solches System einzuführen.
  • Veränderungen müssten wohl auf Ebene der Bundesstaaten beginnen. Weiß jemand, welcher Bundesstaat einer universellen Gesundheitsversorgung am nächsten gekommen ist?
  • Die US-Regierung muss anfangen, ein öffentliches Gesundheitssystem anzubieten, das A) billiger als die Alternativen und B) besser als die Alternativen ist.
    Dann würden die Leute nicht mehr wahnsinnige Summen für Versicherung und Behandlung zahlen. Einige würden das weiterhin tun, aber wenn das öffentliche System gut genug wird, könnte man die privaten Parasiten verschwinden lassen.
  • Die Aussage, der Rest der Industrieländer habe gezeigt, dass nur sozialisierte Medizin die Antwort sei, ist falsch. Weltweit gibt es auch viele hervorragende Systeme mit privaten Gesundheitssystemen.

• Interessant ist, dass der Artikel die tatsächlichen gemeldeten Gewinnmargen mehrerer Unternehmen nicht direkt erklärt oder genauer untersucht.
  Aus Sicht von jemandem, der in der Branche arbeitet, liegen Bereiche mit hohen Margen wie ambulante OP-Zentren oder ACO-Gruppen in der Primärversorgung für Senioren oft sogar bei 50–75% oder mehr. Mit ACO-Gruppen sind hier Anbieter gemeint, die von CMS dafür bezahlt werden, Medicare-Advantage-Patienten vollständig zu betreuen.
  PBMs und Krankenversicherungspläne haben meist eher niedrige Margen im Bereich von 5–15%, stark beeinflusst durch MLR-Regulierung auf Bundesstaats- und Bundesebene.
  Wenn man sich ansieht, wen die großen Krankenversicherer aufkaufen, bekommt man ein Gefühl dafür, wo die Margen liegen. Mit diesen Cashflows können sie andere Aktivitäten betreiben, Einsparungen innerhalb ihrer eigenen Versicherungsbücher erzeugen, Kunden wie Arbeitgebern oder Bundesstaaten wettbewerbsfähigere Gruppentarife anbieten, Verbrauchern direkte Entlastung verschaffen oder je nach Geschäftsziel des Quartals verschiedene Kombinationen davon wählen.

  • Man sollte die Begriffe etwas genauer fassen. Der Artikel sagt, Versicherungsgewinne seien gedeckelt, PBMs und andere Stufen der Versorgung aber nicht.
    Deshalb betreiben alle vertikale Integration. So können sie Margen in nicht regulierte Rechtsträger verschieben. Das wirkt wie ein simples Kartell- bzw. Antitrust-Problem, wie man es aus anderen Branchen kennt. Wenn das wirklich getrennte Unternehmen wären und der Wettbewerb robust wäre, wären die Effizienz deutlich höher und das Rent-Seeking geringer.
  • Ich habe Mitte der 2000er bei einer Tochter von Quest Diagnostics gearbeitet. Labordienstleister drucken nach den Investitionen in die Ausstattung Geld.
    Jemand hatte sogar so etwas wie einen Tacho in ein Überwachungs-Dashboard eingebaut, um die „Geschwindigkeit“ des Umsatzes zu zeigen, was sich in der Praxis als ziemlich nützlicher globaler Systemstatusindikator erwies.
  • Man sollte Unternehmen nicht nach Gewinnmarge vergleichen. Man muss nach Gewinn/Kapital vergleichen, nicht nach Gewinn/Umsatz, also nach Kapitalrendite.
    In manchen Geschäften dreht sich der Lagerbestand so schnell, dass bei sehr wenig eingesetztem Geld trotzdem ein hoher Umsatz ausgewiesen werden kann.

• Auch der Bloomberg-Artikel war ein weiteres Beispiel dafür, dass internationale Unternehmen den US-Markt missverstanden haben.
  https://www.bloomberg.com/news/articles/2023-10-11/new-walgr...
  Die britische Apothekenkette Boots verkauft im Front-of-Store weit mehr Dinge wie Kosmetik als verschreibungspflichtige Medikamente und dachte, man könne bei Walgreens dasselbe tun. Aber im Vereinigten Königreich gibt es den NHS und Preiskontrollen, während es in den USA in bestimmten Sektoren wie dem Gesundheitswesen eine Kostenkrankheit gibt, bei der sich die Preise in einer völlig anderen Größenordnung bewegen als bei allem anderen.
  Außerdem bleibt, nachdem man Krankenversicherungsprämien bezahlt hat — ob direkt, in Form entgangenen Lohns oder über Steuern — und dann noch Zuzahlungen leistet, möglicherweise nicht mehr viel Geld übrig, um Dinge aus dem Front-of-Store zu kaufen.

  • In den USA gibt es auch enorm viel Wettbewerb bei Front-of-Store-Waren von Walgreens/CVS. Fast alles kann man auch im Supermarkt oder bei Walmart kaufen, und Dinge, die man „sofort“ braucht, holt man oft eher an einer näheren Tankstelle oder in einem Convenience Store.
  • Das ist eine merkwürdige Aussage und klingt, als wäre die Person noch nie in einer US-Filiale von CVS oder Walgreens gewesen. Verschreibungspflichtige Medikamente machen nur einen kleinen Teil des Gesamtumsatzes aus, und die meisten Apotheken in den USA ähneln eher kleinen Kaufhäusern.
    Sie verkaufen nicht nur medizinische Artikel, sondern auch Lebensmittel, Kleingeräte und mehr.
  • In den USA ist es selten, dass Menschen Preise zwischen Apotheken vergleichen. Wenn die Versicherung ein Medikament nicht abdeckt, nehmen die Leute oft einfach an, dass der Barpreis vernünftig und eben der Preis ist, den sie zahlen müssen.
    Wenn man preissensibel ist, sind Costco und Walmart die bessere Wahl als CVS/Walgreens.

• In den USA wird viel über die Kosten verschreibungspflichtiger Medikamente geklagt, aber der eigentliche Bösewicht sind die Krankenhäuser. Das sieht man besonders daran, was nicht versicherte Patienten zahlen müssen
  Ich hatte vor Kurzem einen geplanten, nicht notfallmäßigen ambulanten Eingriff, der 2–3 Stunden dauerte, ohne Schnitt und ohne Medikamente, und das Krankenhaus stellte 100.000 Dollar in Rechnung, während der mit der Versicherung ausgehandelte Preis bei etwa 20.000 Dollar lag. Der eigentliche Arzt erhielt nur 2.000–3.000 Dollar
  Da fragt man sich, warum Ärzte nicht ihre eigenen Krankenhäuser bauen

  • Ärzte dürfen keine Krankenhäuser besitzen. Das war eine der Bedingungen des ACA, also von Obamacare
    Ein AMA-Link, aber das heißt nicht, dass ich die AMA bei den Problemen der Gesundheitskosten für einen Heiligen halte: https://www.ama-assn.org/about/leadership/end-restrictions-p...
  • Die Zahlen, dass das Krankenhaus 100.000 Dollar berechnet und die Versicherung das auf 20.000 Dollar herunterhandelt, haben mit der Realität nicht viel zu tun. Wenn eine Privatperson bar gezahlt hätte, wäre ein anderer Betrag herausgekommen
    Dass der eigentliche Arzt nur 2.000–3.000 Dollar erhalten habe, ignoriert auch, dass ein Arzt den Eingriff nicht mit bloßen Händen auf der Straße durchführen kann. Auf diese 2.000 Dollar fallen auch Steuern an, sie dienen zur Rückzahlung der Ausbildungskosten und sind nicht komplett frei verfügbares Einkommen. Es klingt, als würde angedeutet, dass Arbeitnehmer mehr vom Gewinn bekommen sollten, aber ich weiß nicht, wie man diese Wirtschaftstheorie nennt
  • Früher arbeiteten Ärzte meist in Einzelpraxen oder kleinen Gemeinschaftspraxen. Aber mit wachsender Regulierung und Verwaltungsbelastung arbeiten die meisten inzwischen in großen medizinischen Unternehmensorganisationen
  • Dieses Beispiel wird falsch interpretiert. Damit ein Krankenhaus im Versicherungsnetzwerk ist, muss es mit der Versicherung Verträge schließen und dabei Erstattungssätze festlegen
    Das realistischere Bild ist, dass das Krankenhaus weiß, dass die Versicherung nur 20 % der „Kosten“ einer Leistung erstattet, und deshalb den Listenpreis auf das Fünffache aufbläht, damit die tatsächlichen Kosten gedeckt werden
    Natürlich entsteht dann die absurde Situation, dass eine Privatperson diesen Listenpreis abbekommt, wenn keine Versicherung greift
    Für Leute, die das nicht hinterfragen, ist das sehr vorteilhaft für die Versicherung. Es sieht so aus, als hätte die Versicherung gegenüber einem bösen Krankenhaus einen riesigen Rabatt ausgehandelt, und zugleich wirkt Gesundheitsversorgung ohne Versicherung so teuer, dass sie praktisch unmöglich erscheint
    Tatsächlich setzen alle ihre ausgeschriebenen Preise hoch an, um mit den Versicherungen verhandeln zu können
    Chargemaster-Sätze dienen als Ausgangsbasis, wenn Versicherungszahler mit Krankenhäusern aushandeln, wie viel erstattet wird, und liegen deshalb oft weit über den tatsächlichen Kosten. Laut einer Studie von Health Affairs schlugen Krankenhäuser mit mindestens 50 Betten im Jahr 2013 die im Chargemaster aufgeführten Kosten gewöhnlich um mehr als das Vierfache auf; bei manchen Leistungen wie CT-Scans lag das Verhältnis von Rechnung zu Kosten bei fast 30, während es bei allgemeinen stationären Verfahren mit etwa 1,8 deutlich niedriger war
    Versicherte Patienten zahlen üblicherweise nicht die Chargemaster-Sätze; der Versicherungszahler erstattet zum ausgehandelten Satz und reicht dann nur Zuzahlung und den unterhalb des Selbstbehalts liegenden Eigenanteil weiter
    https://healthcaremba.gwu.edu/blog/chargemaster-hospital-adm...
  • Es ist seltsam, sich gut genug auszukennen, um „Krankenhäuser“ als den wahren Bösewicht des gesamten Systems herauszugreifen, wenn man nicht einmal weiß, warum Ärzte keine Krankenhäuser bauen

• Als ich für einen Auftragshersteller medizinischer Geräte arbeitete, gab es einen Anreiz, teurer abzurechnen. Ein Gerät, das in der Herstellung 1 Dollar kostet, wird ab einem gewissen Aufschlag zum Warnsignal, aber bei einem 100-Dollar-Produkt lässt sich der Preis viel leichter auf 300 Dollar erhöhen
  Deshalb wird alles mit kleinen Zusatzfunktionen vollgestopft, selbst wenn man mit einem 1-Dollar-Produkt 99 % der Funktionalität bekäme. Zu viele Leute verdienen daran mit, und kein Ende ist in Sicht. Der Arzt sieht, dass der Administrator mehr verdient, der Administrator sieht, dass die Versicherung mehr verdient, ebenso Händler und Hersteller, und am Ende wollen alle mehr

  • Das ist praktisch eine Tragödie der Allmende
    Der Patient wird jedes Mal das 300-Dollar-Gerät statt des 1-Dollar-Geräts wählen, weil die eigene Zuzahlung ohnehin gleich bleibt. Das Ergebnis ist aber, dass im nächsten Jahr die Versicherungsprämien steigen
    Ärzte, Krankenhäuser, Versicherungen und Hersteller bekommen alle mehr, je höher die Preise sind
    Im System gibt es buchstäblich niemanden, der das günstigere, aber zu 99 % gleich gute Produkt wählen möchte

• In den USA sind die meisten Menschen über ihren Arbeitgeber krankenversichert, und die Details können sie nicht selbst auswählen
  Ganz natürlich macht das alles intransparent und schafft Zwischenhändler. Diese ziehen immer mehr Gewinn heraus und treiben so letztlich die Kosten nach oben

• Wenn das US-Gesundheitssystem industrielle Software wäre, würde niemand es aktualisieren wollen. Die grundlegenden Probleme sind so strukturell, dass bessere Behandlungsergebnisse für Patienten dadurch eher benachteiligt werden
  Man würde ein völlig neues System bauen und die Menschen langsam dorthin migrieren