Warum Krankenwageneinsätze in den USA so teuer sind

• Bei US-Krankenwagendiensten entfällt der Großteil der Kosten nicht auf den tatsächlichen Transport, sondern auf die Bereitschaftskapazität, rund um die Uhr ausrücken zu können. Die Betriebskosten müssen jedoch über das 1965 mit Medicare eingeführte System der Bezahlung pro Transportfall gedeckt werden
• Die Lücke durch Zahlungen von Medicare und Medicaid unter den Selbstkosten sowie hohe Ausfallquoten bei nicht versicherten Patienten konzentriert sich auf privat Versicherte, die die tatsächlichen Kosten tragen können
• Versicherer können Notfallpatienten nicht zu einem bestimmten Krankenwagenanbieter lenken und haben daher kaum Gegenwert für Netzwerkverträge; rund 80 % der Kosten für bodengebundene Krankenwagentransporte in den USA werden außerhalb des Netzwerks abgerechnet
• Die durchschnittlichen Kosten eines Transports liegen bei 2.673 US-Dollar, während Medicare nur etwa 329 US-Dollar zahlt. Würde man auch die Abrechnung gegenüber privaten Versicherern begrenzen, gäbe es niemanden mehr, der die Fixkosten des Krankenwagenbetriebs trägt
• Statt einzelnen Nutzern hohe Rechnungen zu stellen, sollten alle Einwohner über Steuern, Mitgliedschaften oder öffentliche Beschaffung die Kosten des Rechts auf Rettung gemeinsam tragen, um sowohl Bereitschaftskosten als auch überraschende Rechnungen zu lösen

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Ein Fall mit 12.873 US-Dollar Rechnung für einen Transport über 6 Meilen

• Im Juli 2023 wurde der 25-jährige Jagdish Whitten in San Francisco beim Laufen von einem Auto angefahren, fuhr aus Sorge vor den Kosten eines Krankenwagens aber mit dem Auto eines Freundes ins Krankenhaus
  • Diagnostiziert wurden eine leichte Gehirnerschütterung, ein gebrochener Zeh und Prellungen
  • Da er ein Traumapatient war, musste das Krankenhaus ihn an das San Francisco General verlegen, das einzige ausgewiesene Traumazentrum der Stadt
• Bei der Krankenwagenverlegung über 6 Meilen zwischen Krankenhäusern wurde sein Zustand ohne zusätzliche Behandlung beurteilt, danach wurde er noch am selben Tag entlassen. Der Betreiber American Medical Response (AMR) stellte jedoch insgesamt 12.873 US-Dollar in Rechnung
  • Fahrstrecke: 737 US-Dollar
  • Herzmonitoring: 314 US-Dollar
  • Infektionskontrolle: 151 US-Dollar
  • Grundgebühr: 11.670 US-Dollar
• Der Versicherer verweigerte zunächst die Zahlung mit der Begründung, AMR sei ein Anbieter außerhalb des Netzwerks und es habe keine Vorabgenehmigung gegeben
  • Whitten hatte keine Möglichkeit, den Krankenwagen oder die Art des Transports auszuwählen
  • Nach einem Einspruch übernahm der Versicherer 9.967 US-Dollar, doch rund 3.000 US-Dollar blieben offen
  • Da der Abrechnungsstreit mit AMR nicht gelöst wurde, zahlte er etwa 2.900 US-Dollar selbst, um Inkasso und Auswirkungen auf seine Kreditwürdigkeit zu vermeiden

Überraschende Rechnungen sind bei Krankenwagen häufig

• Eine überraschende Rechnung (surprise bill) entsteht, wenn ein Patient ohne Wissen oder Zustimmung von einer medizinischen Einrichtung außerhalb des Versicherungsnetzwerks behandelt wird
  • Der Versicherer zahlt nur den Betrag, den er für angemessen hält
  • Die medizinische Einrichtung stellt dem Patienten die verbleibende Differenz in Rechnung
  • Auch versicherte Patienten müssen dann den Restbetrag tragen
• Jedes Jahr nutzen rund 3 Millionen privat Versicherte einen Rettungswagen im Notfall, und etwa die Hälfte erhält eine Abrechnung außerhalb des Netzwerks
• Nicht versicherte Patienten haben keinen Versicherer, der einen Teil der Kosten auffängt, und müssen daher den gesamten nicht rabattierten Rechnungsbetrag tragen
• 2020 verbot der US-Kongress überraschende Rechnungen in weiten Teilen des Gesundheitssystems, doch bodengebundene Krankenwagen blieben ausgenommen
• In einer Umfrage von 2024 gaben 23 % der Amerikaner an, wegen der Kosten schon einmal auf einen Krankenwagen verzichtet zu haben

Krankenwagen verkaufen nicht Transport, sondern eine Rettungsoption

• Krankenwagendienste ähneln weniger einem Taxiunternehmen, das Transport verkauft, sondern eher einem Geschäft, das eine Rettungsoption (option on rescue) verkauft
• In der Finanzwelt hat der Käufer einer Option das Recht, in Zukunft ein bestimmtes Geschäft auszuführen; der Verkäufer der Option muss liefern, wenn der Käufer dieses Recht ausübt
  • Wer eine Feuerversicherung abschließt, zahlt eine Prämie und sichert sich das Recht auf Entschädigung im Brandfall
  • Eine Feuerwehr hält Ausrüstung und Feuerwehrleute bereit, damit Einwohner jederzeit Hilfe rufen können; die Einwohner tragen dies über Steuern
• Einwohner von San Francisco können im Notfall ohne separaten Vertrag das San Francisco Fire Department rufen, und die Feuerwehr muss jederzeit ausrücken
  • Selbst wenn sie nie einen Krankenwagen rufen, profitieren Einwohner im Alltag vom Wert dieser garantierten Rettungsmöglichkeit
  • Das Kernprodukt des Dienstes ist nicht der Transport, sondern ständige Einsatzbereitschaft
• In einer vernünftigen Struktur müssten alle Haushalte, die eine Rettungsgarantie erhalten, kleine Versicherungsbeiträge zahlen, um Personal, Fahrzeuge und Standorte zu unterhalten und die Bereitschaftskosten unabhängig von tatsächlichen Einsätzen zu decken

Frühe Krankenwagen wurden von Bestattungsunternehmen betrieben

• Als Innovationen der Militärmedizin des 19. Jahrhunderts in den zivilen Bereich übergingen und Anfang des 20. Jahrhunderts das Automobil aufkam, entstanden Spezialfahrzeuge, die Patienten schnell ins Krankenhaus bringen konnten
• Schwerverletzte mussten liegend transportiert werden, um Schock und stärkere Blutungen zu verhindern; Fahrzeuge mit langem, niedrigem und flachem Laderaum waren damals meist Leichenwagen
• Über weite Teile des 20. Jahrhunderts boten Bestattungsunternehmen Krankenwagendienste an
  • Dieselben Leichenwagen wurden als Kombinationsfahrzeuge (combination car) genutzt, um sowohl lebende Patienten als auch Verstorbene zu transportieren
  • Bestattungsunternehmen arbeiteten ohnehin rund um die Uhr, weil sich Todeszeitpunkte nicht vorhersagen lassen, und konnten jederzeit Personal und Fahrzeuge schicken
• Die Ausstattung bestand aus Trage, Decken und Sauerstoffflasche; meist rückte ein Mitarbeiter ohne medizinische Ausbildung aus, weshalb die Sterblichkeit hoch war
• Krankenwagentransporte waren ein Loss Leader, um das lukrative Bestattungsgeschäft zu sichern
  • Familien, die einen Krankenhaustransport anforderten, beauftragten möglicherweise auch dieselbe Firma mit der Beerdigung
  • Da vorhandenes Personal und Leichenwagen genutzt wurden, waren die Zusatzkosten gering
  • Patienten wurden nur symbolische Gebühren berechnet oder gar nichts in Rechnung gestellt

Das 1965 verfestigte System der Bezahlung pro Fall

• Die US-Regierung schuf 1965 Medicare für Menschen ab 65 Jahren und Medicaid für Menschen mit niedrigem Einkommen und erstattete gelistete medizinische Leistungen nachträglich pro Leistungseinheit
• Auch Krankenwagentransporte wurden wie andere medizinische Eingriffe als Posten aufgenommen, bei dem pro Transportfall gezahlt wird
• Da Krankenwagen damals einfach und günstig waren, war es plausibel, sie wie einzelne medizinische Leistungen zu behandeln
• Später bauten auch private Versicherer ihre Zahlungssysteme auf den Gebührentabellen von Medicare auf und folgten demselben Modell
• Obwohl sich die Kostenstruktur der Notfallmedizin danach stark veränderte, blieb die Bezahlung pro Fall bestehen und erzeugt die heutige Schieflage

In den 1960er-Jahren wurde medizinische Behandlung unterwegs möglich

• Die um 1960 an Johns Hopkins entwickelte Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) machte es möglich, auch bei einem stillstehenden Herzen durch Thoraxkompressionen Blut zirkulieren zu lassen
• 1965 kamen tragbare Defibrillatoren auf, die die Überlebenschancen bei Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses stark erhöhten; drahtlose Telemetrie ermöglichte es, Vitalzeichen von Patienten vor Ort an entfernte Ärzte zu übertragen
• Krankenwagen konnten sich dadurch von Fahrzeugen, die Patienten lediglich ins Krankenhaus brachten, zu Räumen entwickeln, in denen während der Fahrt tatsächlich medizinisch gehandelt wurde
• Die National Academy of Sciences veröffentlichte 1966 Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society
  • Dem US-Krankenwagensystem fehlten in gravierendem Ausmaß notfallmedizinische Ausbildung und Ausrüstung
  • Ein in Vietnam schwer verwundeter Soldat hatte eine höhere Überlebenschance als ein schwer verletzter Autofahrer auf einer Straße in einer US-Stadt

Die Ausbreitung von EMS und Paramedics

• Ab Mitte der 1960er-Jahre verbreitete sich das Konzept der Emergency Medical Services (EMS) und der Paramedics, die keine Ärzte sind, aber auf dem Weg ins Krankenhaus medizinische Maßnahmen durchführen können
• Auch die sechs Staffeln lang bei NBC ausgestrahlte Medizindrama-Serie Emergency! spielte eine wichtige Rolle bei der Popularisierung von EMS
• Der Emergency Medical Services Systems Act of 1973 finanzierte rund 300 regionale EMS-Systeme mit ausgebildeten Paramedics sowie Standards für Ausrüstung und Disposition
• Anfang der 1960er-Jahre gab es in den USA praktisch keine zertifizierten Emergency Medical Technicians, Anfang der 1980er waren es Hunderttausende
• Bestattungsunternehmen, die die höheren Standards finanziell kaum tragen konnten, verließen den Markt; die Lücke füllten Freiwilligenorganisationen, kleine private Anbieter und öffentliche Programme wie Medic One in Seattle

Wie Feuerwehren zu EMS-Organisationen wurden

• Ab den 1980er-Jahren stiegen auch Feuerwehren in den Krankenwagenbetrieb ein
  • Verbesserte Bauvorschriften und die Verbreitung von Rauchmeldern ließen die Zahl der Brände sinken
  • Kommunalverwaltungen brauchten neue Aufgaben, um ihre Budgets zu rechtfertigen
• 2020 waren 64 % der Feuerwehreinsätze in den USA EMS-bezogen, während Brandeinsätze nur 4 % ausmachten
• Viele Feuerwehren heißen nur noch Feuerwehr, ähneln aber faktisch eher EMS-Organisationen

Die Ökonomie moderner Krankenwagen ist von Fixkosten geprägt

• Mit dem Aufbau einer kapitalintensiven Infrastruktur aus professionellen Paramedics, medizinisch ausgerüsteten Fahrzeugen und Wachen wurde der Krankenwagenbetrieb zu einem Service mit hohen Fixkosten
• Die Zusatzkosten, einen Krankenwagen tatsächlich ausrücken zu lassen, sind gering; teuer ist es, Personal und Ausrüstung jederzeit einsatzbereit zu halten
• Fluggesellschaften oder Taxiunternehmen können ihre Fixkosten auf mehr Umsatz verteilen, indem sie die Auslastung ihrer Anlagen erhöhen. Krankenwagen müssen jedoch auf jeden Notruf reagieren können und daher Reservekapazität vorhalten
• Die Zielauslastung stabil betriebener Rettungsdienste liegt bei etwa 30 bis 50 %
  • Steigt die Auslastung darüber, wächst das Risiko, bei Nachfragespitzen Einsätze zu verpassen
• Seit 1970 sind die Bereitschaftskosten stark gestiegen, doch Einnahmen entstehen weiterhin nur dann, wenn tatsächlich ein Transport stattfindet. Dadurch tragen wenige Nutzer die gesamten Bereitschaftskosten
• Das entspricht einer umgekehrten Versicherungsstruktur: Man bietet Feuerversicherung kostenlos an und stellt dann Kunden, deren Haus tatsächlich brennt, die gesamten Kosten der Feuerwehr in Rechnung

Zahlungen von Medicare und Medicaid unter den Selbstkosten

• Ältere Menschen, die Krankenwagen am häufigsten nutzen, sind über Medicare versichert; Medicare ist der größte Einkäufer medizinischer Leistungen in den USA und legt seine eigenen Preise fest
• Seit 2002 verwendet Medicare die nationale Gebührenordnung für Krankenwagen, die Höchstbeträge nach Transportart festlegt
• Die durchschnittlichen Kosten eines Krankenwagentransports liegen bei 2.673 US-Dollar, doch Medicare zahlt nur etwa 329 US-Dollar
  • Bei einem typischen Transport eines Medicare-Patienten verliert ein Krankenwagendienst Tausende Dollar
  • Medicaid zahlt je nach Bundesstaat üblicherweise sogar weniger als Medicare
• Saldoabrechnung (balance billing), also die Forderung der Differenz zwischen Versicherungszahlung und Rechnungsbetrag vom Patienten, ist bei Medicare und Medicaid illegal
• Der Transport der wichtigsten Nutzergruppe ist für sich genommen schon defizitär, noch bevor die Bereitschaftsfixkosten berücksichtigt werden, die den Großteil der Ausgaben ausmachen

Auch nicht versicherte Patienten schließen die Lücke nicht

• Nicht versicherten Patienten wird ohne Versichererrabatt der volle Preis berechnet, sodass sie auf dem Papier die profitabelste Gruppe sein müssten
• Allerdings sind unter nicht versicherten Patienten viele Menschen mit geringem Einkommen, die die Kosten häufig nicht bezahlen können
• EMS-Betreiber verkaufen den Großteil offener Forderungen für einen Bruchteil des Nennwerts an Inkassounternehmen
• In der Praxis ähneln nicht versicherte Patienten daher wie Medicare- und Medicaid-Patienten einer Gruppe, die unter den Selbstkosten zahlt

Warum die Kosten bei privat Versicherten landen

• Die einzige Gruppe, die die Betriebskosten der Krankenwagen, die rund um die Uhr anfallenden Bereitschaftsfixkosten sowie die Verluste aus Transporten von Medicare-, Medicaid- und nicht versicherten Patienten ausgleichen kann, sind privat Versicherte
• In normalen Netzwerkverträgen im Gesundheitswesen erhalten Versicherer von medizinischen Einrichtungen Rabattsätze, wenn sie ihnen Patienten zuführen
• Bei Notfall-Krankenwagen lenken Versicherer Patienten nicht zu einem bestimmten Anbieter, sondern der Dienst rückt zum Ort des Notrufs aus
  • Versicherer können EMS-Betreibern keinen Vorteil durch Patientenzufluss bieten
  • Ein Netzwerkvertrag wäre aus Sicht des Betreibers eine Preissenkung ohne Gegenleistung
• Deshalb beteiligen sich viele Krankenwagenanbieter nicht an Versicherungsnetzwerken; rund 80 % der Kosten bodengebundener Krankenwagentransporte in den USA werden außerhalb des Netzwerks abgerechnet
• Betreiber setzen Preise fest, mit denen sie Bereitschaftskosten decken wollen, Versicherer zahlen nur den Teil, den sie für angemessen halten, und die Differenz wird zur überraschenden Rechnung für den Patienten

Hohe Preise und chronische Defizite bestehen gleichzeitig

• Öffentliche Krankenwagendienste können ihre Kosten nicht aus Abrechnungserlösen decken, selbst wenn sie von Feuerwehren oder lokalen Behörden betrieben werden
• Auch private Betreiber mit höheren Gebühren erleiden fortlaufend Verluste
• Weil Anbieter jedes Jahr aus dem Markt ausscheiden, breiten sich in ländlichen Regionen der USA Krankenwagenwüsten (ambulance deserts) aus, also Gebiete, die mehr als 25 Minuten von der nächsten Krankenwagenwache entfernt sind
• Die Krankenwagenbranche befindet sich in einer Struktur, in der sie sehr hohe Preise verlangt und zugleich insolvenzgefährdet ist

Skalierung allein löst die Kosten nicht

• In Geschäftsmodellen mit hohen Fixkosten und niedrigen Grenzkosten versucht man normalerweise, durch größere Skalierung die Fixkosten auf mehr Transporte zu verteilen
• In einer Untersuchung des Government Accountability Office von 2012 lagen die Kosten pro Transport zwischen 224 US-Dollar bei Betreibern mit hohem Volumen und 2.204 US-Dollar bei Betreibern mit geringem Volumen – ein Unterschied von etwa Faktor 10
• AMR, der größte private bodengebundene Krankenwagenanbieter der USA, erreichte durch Übernahmen und Konsolidierung große Skaleneffekte, hat aber weiterhin niedrige Margen und eine hohe Schuldenlast
• Rural/Metro, einst AMRs größter Wettbewerber, meldete 2013 Insolvenz an
• Versicherer wehren sich gegen nicht ausgehandelte Preise, Betreiber können Zahlungsunfähigkeit kaum vermeiden, und Patienten lehnen Krankenwagen wegen der Kosten ab oder erhalten hohe Rechnungen für Leistungen, die sie nicht angefordert haben

Was passiert, wenn man nur überraschende Rechnungen verbietet

• Beschränkungen überraschender Rechnungen verschieben Kosten nur an anderer Stelle, wenn nicht geklärt ist, wer die zugrunde liegenden Bereitschaftskosten trägt
• Der Bundesstaat New York verbot 2015 überraschende Rechnungen, indem er Versicherer verpflichtete, Anbietern außerhalb des Netzwerks Beträge zu zahlen, die nahe an den Rechnungsforderungen lagen
  • Die von den Betreibern selbst festgelegten Preise wurden damit faktisch von den Versicherern getragen
  • Versicherer gaben dies über höhere Prämien an Verbraucher weiter
  • Die Preise für Krankenwagentransporte stiegen um 13 %
• Würde man Krankenwagengebühren direkt deckeln, gäbe es keinen Zahler mehr für die Bereitschaftsfixkosten, die bislang über privat Versicherte gedeckt wurden
• Der No Surprises Act von 2020 verbot überraschende Saldoabrechnungen für die meisten Notfallleistungen, nahm aber bodengebundene Krankenwagen aus, um Zahlungsunfähigkeit in der gesamten Branche zu vermeiden
• Die Entscheidung von 1965, Krankenwagentransporte wie gewöhnliche medizinische Leistungen zu vergüten, hat zugleich ein teures, zahlungsunfähiges und misstrauensbehaftetes Notfallsystem geschaffen

Eine Alternative: die Rettungsoption selbst bepreisen

• Effizient wäre, nicht nur den tatsächlich transportierten Patienten Kosten in Rechnung zu stellen, sondern von allen Einwohnern, die jederzeit gerettet werden können, kleine Versicherungsbeiträge zu erheben
• Das Vereinigte Königreich und Japan finanzieren Krankenwagendienste direkt über Steuern
• Der australische Bundesstaat Victoria betreibt eine Mitgliedschaft bei Ambulance Victoria, die Familien für rund 70 US-Dollar pro Jahr unbegrenzte Nutzung ermöglicht
• Auch in den USA gibt es teilweise Modelle, bei denen Bereitschaftskosten gemeinsam getragen werden
  • Viele Regionen subventionieren Krankenwagentransporte bereits über öffentliche Budgets der Feuerwehr
  • Einige ländliche Countys finanzieren Krankenwagendienste vollständig über Grundsteuern
  • Die Verwaltungen von Tulsa und Oklahoma City kaufen Betreibern Betriebsstunden bemannter Fahrzeuge ab
  • Haushalte zahlen über die Versorgungsrechnung monatlich ein paar Dollar im Voraus und müssen bei einem tatsächlichen Krankenwageneinsatz möglicherweise keine zusätzlichen Kosten tragen
• Unabhängig davon, wie das Abrechnungssystem gestaltet wird: Irgendjemand muss die Kosten für Personal, Fahrzeuge und Wachen tragen, die auf Einsätze warten. Wenn die Rettungsoption nicht gemeinsam finanziert wird, konzentrieren sich hohe Kosten auf die tatsächlichen Nutzer

[GN⁺]

Hacker-News-Kommentare

• Zunächst wurde der Transport im Krankenwagen abgelehnt, und auch beim zweiten Mal hätte man ihn ablehnen können. Solange jemand vernünftig urteilsfähig ist, kann er einen Transport oder eine Behandlung jederzeit verweigern, und wenn die EMTs A&Ox4 feststellen — also dass Zeit, Ort, Person und Ereignis korrekt erkannt werden — liegt die Entscheidung beim Patienten.
  Ein Transport ohne Einwilligung könnte als Freiheitsberaubung oder Entführung gelten; daher muss eine stillschweigende Einwilligung vorliegen, etwa wenn es sich um einen Minderjährigen ohne Erziehungsberechtigten handelt, die Person nicht A&Ox4 ist oder Strafverfolgungsbehörden eingeschaltet sind.
  Die kleine ländliche Einheit, zu der ich gehöre, berechnet nur bei tatsächlichem Transport etwa 900 Dollar, und selbst die Mindesttransportstrecke beträgt 37 Meilen; je nach Einkommen und Art des Vorfalls wird der Betrag reduziert. Da wir 20 Meilen gefährliche Bergautobahn sowie Ski- und Mountainbike-Gebiete abdecken, gibt es viele Unfälle von Auswärtigen, und die Einnahmen aus kostenpflichtigen Transporten finanzieren kostenlose Einsätze, Winterfahrten, Fahrzeuge, Ausrüstung, Uniformen und Schulungen.
  Man möchte präventive 911-Anrufe nicht abschrecken, und selbst wenn man 99-mal ausrückt und nichts feststellt, ist das besser, als einen drohenden Herznotfall einmal zu übersehen. Schon die Überquerung eines 4.000-Fuß-Passes ist für Patienten im Grenzbereich eine große Belastung, und viele verschlechtern sich wegen der Höhe noch auf dem Weg nach Seattle für eine bessere Behandlung.

  • Der Kernpunkt ist nicht, ob ein Krankenwagen nötig ist, sondern ob man in dem Moment, in dem er nötig ist, zwischen einer potenziell lebensgefährlichen Ablehnung der Mitfahrt und einer Mitfahrt, die einen finanziell ruinieren kann, abwägen muss. Niemand sollte vor diese Wahl gestellt werden, und der Großteil der Welt hat akzeptiert, dass es besser ist, die Kosten auf die Gesellschaft insgesamt zu verteilen.
  • Ich hatte eine Gehirnerschütterung und mehrere Verletzungen, meine Begleiter riefen den Krankenwagen, und ich war nicht in der Lage, abzulehnen. Ich fuhr etwa 10 Minuten mit, doch sowohl der Krankenwagen als auch einige Ärzte im Krankenhaus waren außerhalb des Versicherungsnetzes; einige Monate später kamen rund 10.000 Dollar für den Krankenwagen und noch deutlich höhere Krankenhausrechnungen, von denen ein erheblicher Teil nicht einmal auf den Selbstbehalt angerechnet wurde.
    In einem Notfall müsste die Versicherung auch Leistungen außerhalb des Netzes abdecken, also hätte ich Einspruch einlegen sollen, aber ich war damals jung und hatte noch nie mit einer Versicherung gestritten. Man kann also selbst ohne Wahlmöglichkeit eine enorme Rechnung bekommen, und danach zögert man eher, 911 zu rufen.
  • Wegen COVID verlor ich das Bewusstsein, meine Frau rief einen Krankenwagen, aber als er ankam, war ich wieder völlig wach und lehnte die Mitfahrt ab. Trotzdem setzten mich die Einsatzkräfte stark unter Druck, und für 1 Meile Transport wurden 14.000 Dollar fällig.
  • In den USA nennt dir kein Arzt auch nur den Preis für einen Eingriff innerhalb des bekannten Versicherungsnetzes. Wenn EMTs dem Patienten die voraussichtlichen Transportkosten nennen würden, könnte man das eher als informierte Entscheidung ansehen.
  • Die Abrechnung dieser Einheit scheint deutlich näher an dem zu liegen, was sich Menschen im Allgemeinen unter Krankenwagengebühren vorstellen.

• Ich mag Texte, die Phänomene mit Wirtschaft oder Finanzen erklären, aber der Vergleich des Krankenwagens mit einer Option als Rettungsinstrument wirkt etwas konstruiert und ist zur Erklärung des Schlusses auch nicht nötig. Man kann einfach sagen, dass Medicare und Versicherungen zu wenig zahlen, weshalb anderen Patienten mehr berechnet werden muss.
  Die durchschnittlichen Kosten eines Transports liegen bei 2.673 Dollar, Medicare zahlt aber nur etwa 329 Dollar; nach dieser Rechnung verliert ein Krankenwagenunternehmen also bei jedem Transport eines Medicare-Patienten mehrere tausend Dollar.

  • Zuerst sollte man fragen, warum ein Krankentransport den Betreiber überhaupt mehrere tausend Dollar kostet. Selbst wenn man großzügig annimmt, dass ein voll ausgestattetes Neufahrzeug etwa 150.000 Dollar kostet und über nur zwei Jahre vollständig abgeschrieben wird, kommt man zusammen mit zwei Rettungskräften zu durchschnittlich 23 Dollar pro Stunde, etwa 12.000 Dollar Haftpflichtversicherung pro Jahr sowie Kraftstoff- und Verschleißkosten auf rund 1.600 Dollar Betriebskosten pro 24 Stunden.
    Wenn die Feuerwehr von Philadelphia mit 60 Krankenwagen täglich 700 Einsätze fährt und 70 % davon in einen Transport münden, ergibt das pro Fahrzeug ungefähr 8 Transporte am Tag, also etwa 200 Dollar direkte Kosten pro Fall ohne Gemeinkosten. Das ist eine grobe Rechnung, und selbst wenn Kosten fehlen, scheint die Medicare-Zahlung noch genug für einen ordentlichen Gewinn zu lassen — daher stellt sich die Frage, woher die Zahl von 2.673 Dollar kommt.
  • Wenn bei einem 6-Meilen-Krankenwagen eine Grundgebühr von 11.670 Dollar normal sein soll, wie hoch wäre dann eine angemessene Gebühr für einen Hubschrauberflug von Exeter nach London über rund 150 Meilen. Dafür braucht man Pilot, Copilot und medizinisches Personal, die jeweils 1,5 Stunden pro Strecke unterwegs sind, dazu Treibstoff und Flugzeugverschleiß für insgesamt 300 Meilen sowie Bodenpersonal.
    Mein Vater hatte vor 15 Jahren einen lebensbedrohlichen Notfall und wurde auf Entscheidung des Royal Devon and Exeter per Hubschrauber zum Royal Brompton gebracht. Die ursprüngliche Rechnung klang bis zur Grundgebühr von 11.000 Dollar plausibel, aber diese Grundgebühr ist schlicht kaum zu rechtfertigen.
  • Vergleichbare Kosten in Großbritannien liegen laut https://www.kingsfund.org.uk/insight-and-analysis/data-and-c... bei etwa 450 Pfund pro Krankenwageneinsatz. Der Hauptgrund dafür, dass die USA teurer sind, dürften die Löhne sein.
  • 150.000 Dollar wirken wie eine veraltete Zahl; neue Krankenwagen kosten inzwischen mehr als 300.000 Dollar. Ein Krankenwagenhersteller wurde von Private Equity übernommen, und die Lieferzeiten betragen inzwischen mehrere Jahre.
  • Dass der Preis einer Dienstleistung nicht den direkten Kosten entspricht, ist wegen der Fixkostenstruktur nicht ungewöhnlich; das sieht man auch bei Büchern oder Filmen. Das Problem ist, dass zwar eine Transportpflicht besteht, die meisten Patienten aber netto Verlust bringen; am Ende überleben deshalb nur Anbieter, die den übrigen Patienten genug berechnen, um mit dem gesamten Kundenmix inklusive der Verlustfälle Gewinn zu machen.
    Die Kosten für ständige Einsatzbereitschaft kann man mit Pauschalverträgen abfedern, aber wenn viele Patienten Verlust bringen, kann trotzdem eine Struktur entstehen, in der seltene Patiententypen sehr viel zahlen.

• Der Autor scheint nicht zu verstehen, wie Private Equity Geld abschöpft. Bei Unternehmen mit hoher Haftung und starker Aufsicht lässt man absichtlich kaum Gewinn im eigentlichen Betrieb, und der tatsächliche Gewinn wird weiter oben in der Lieferkette realisiert.
  Genau deshalb übernimmt Private Equity auch Non-Profit-Krankenhäuser: weil man steuern kann, bei wem das Krankenhaus Dienstleistungen und Ausrüstung einkauft.

  • Ich habe in den 1990ern als Private-Equity-Analyst gearbeitet und damals ein zum Verkauf stehendes Krankenwagenunternehmen geprüft; noch vor dem Aufladen mit Schulden war die grundlegende operative Marge ziemlich ordentlich, auch wenn ich die genauen Zahlen nicht mehr weiß.
  • Wenn die Eigentümerstruktur komplex ist, kann man aus niedrigen operativen Margen allein nicht auf Gier schließen.

• Ich habe bei einem Unternehmen gearbeitet, das Arztrechnungen abrechnet, auch für Rettungswagen. Die Forderungsbeträge wurden immer aufgebläht und so angelegt, dass der Leistungserbringer im Vergleich am Ende 20–50 % davon bekam. Der Kern war Medical Coding, bei dem selbst handschriftlich hingekritzelte Behandlungsnotizen in Rechnungen verwandelt wurden; dabei wurden Codes ergänzt oder teurere Codes gewählt, und auch automatische Logik erhöhte durch kleine Formularanpassungen die Beträge schrittweise
  Wenn Versicherer oder in seltenen Fällen Patienten mehr zahlten, war das ein Bonus. Die Abrechnungsdienstleister bekamen meist nur 20–50 Dollar pro Fall und profitierten nicht direkt von den aufgeblähten Summen, aber Kunden wählten die Firma nach dem durchschnittlichen Vergleichsbetrag aus, und auch die Disponenten bekamen einen Anteil
  Bodenrettungswagen galten in der Branche eher als unbedeutendes Geschäft, aber medizinische Hubschrauber brachten mit Rechnungen über Hunderttausende Dollar allen Beteiligten viel Geld ein. Wenn 12.000 Dollar berechnet wurden, lag der tatsächlich erwartete Erlös eher bei 3.000–4.000 Dollar; bodengebundene Transporte in bestimmten Regionen wurden gewöhnlich bei 500–2.000 Dollar verglichen, aber bei Hubschraubern lag der Durchschnitt meiner Erinnerung nach bei etwa 200.000 Dollar, mit Spitzen bis 500.000 Dollar

  • Ein Durchschnitt von 200.000 Dollar und Spitzenwerte von 500.000 Dollar für Hubschrauber sind schockierend. In Großbritannien werden Luftrettungsdienste meist von Wohltätigkeitsorganisationen betrieben, und laut https://www.airambulancesuk.org/about-us/facts/ betragen die durchschnittlichen Kosten eines Hubschraubereinsatzes 4.748 Pfund, bei Intensivtransportfahrzeugen oder Schnellreaktionsautos 2.054 Pfund
  • Für 500.000 Dollar könnte man schon einen günstigeren Hubschrauber komplett kaufen; man möchte fast fragen, ob in den Transportkosten gleich das Eigentum am Hubschrauber enthalten ist

• Als ich in China lebte, wurde mein Vater während eines Besuchs wegen Anämie krank und musste ins Krankenhaus. Wir riefen einen Rettungswagen statt eines normalen Autos, weil dieser in die abgeschlossene Wohnanlage hineinfahren durfte. Für 3 km Fahrt kostete ein normales Auto etwa 3 Dollar, der Rettungswagen etwa 30 Dollar, also kein Preisunterschied, über den man sich große Sorgen machen musste
  Das durchschnittliche monatliche Nettoeinkommen in dieser Stadt lag damals bei etwa 1.700 Dollar

• Mitte der 2010er habe ich in San Francisco wegen eines Notfalls 911 gerufen, und ein Fahrzeug der SFFD, die mehr als 80 % der Rettungswagen der Stadt betreibt, brachte mich ins Krankenhaus. Meine Versicherung lehnte die Zahlung aber ab mit der Begründung, die SFFD habe keinen Vertrag mit ihr und sei daher außerhalb des Netzwerks, und stellte mir etwa 1.000 Dollar in Rechnung
  Aufgrund eines Gesetzes, wonach Versicherer in Notfällen zum Satz innerhalb des Netzwerks zahlen müssen, reichte ich sofort Beschwerde bei der kalifornischen Aufsichtsbehörde ein, und innerhalb von zwei Wochen erhielt ich ein Schreiben, dass der Versicherer die Rechnung korrigiert und vollständig bezahlt habe
  Der Versicherer wusste also sowohl über das Gesetz als auch über den Zweck von Rettungswagen Bescheid, unterhielt aber ein sehr mangelhaftes Netzwerk und lehnte fast alle innerstädtischen Rettungswagenrechnungen ab, um nur den wenigen zu zahlen, die das Gesetz kannten und tatsächlich Beschwerde einlegten. Selbst wenn sie erwischt werden, müssen sie praktisch nur das zahlen, was sie ohnehin hätten zahlen müssen, also gibt es keine echte Strafe
  Wenn dir oder jemandem in deinem Umfeld dasselbe passiert, sollte man das nicht einfach hinnehmen. Ich verstehe den Punkt des Originals, dass hohe Beträge bei privat Versicherten andere Patienten querfinanzieren, aber ich habe absolut kein Mitleid mit Versicherern, die enorme Gewinne machen und trotzdem noch einen weiteren Geschäftskostenpunkt eliminieren wollen

  • Dem Artikel zufolge haben auch Rettungsdienstanbieter einen Anreiz, dem Versicherungsnetz fernzubleiben, und deshalb sind bei Rettungswagentransporten in den USA über 80 % außerhalb des Netzwerks. Daher ist ein schlechtes Netzwerk möglicherweise nicht allein die Schuld der Versicherer
  • Ich habe etwas Ähnliches erlebt, aber damals nicht gewusst, dass es eine gesetzliche Pflicht gab, und deshalb den vollen Betrag bezahlt. Ich habe mich bei der Versicherung über die absurde Summe beschwert, bekam aber nur zu hören, es sei meine eigene Schuld, weil ich einen Rettungswagen außerhalb des Netzwerks genutzt hätte
  • Um solche illegalen Praktiken zu stoppen, sollte man Versicherer dazu verpflichten, an die Gesundheitsaufsicht unverhältnismäßig hohe Bußgelder zu zahlen. Sie einfach nur zur ursprünglich fälligen Zahlung zu zwingen, hat keine abschreckende Wirkung
  • Ich hatte zur selben Zeit in SF ein ähnliches Erlebnis mit Cigna und bekam erst nach fünf Telefonaten eine Korrektur, nachdem ich erklärt hatte, dass es nicht als außerhalb des Netzwerks behandelt werden könne
  • In den USA kosten Marken-GLP-1-Medikamente ohne Versicherung 1.000–1.500 Dollar pro Monat, mit Versicherung 25 Dollar. Der Pharmakonzern wird die Differenz wohl kaum tragen, also läuft strukturell irgendwo etwas gründlich schief

• Ich bekam die Rechnung erst drei Jahre nach dem Unfall, verlangte dann aber die gesetzlich vorgeschriebenen Unterlagen zur Berechnungsgrundlage: eine Einzelaufstellung, die Rechtsgrundlage, detaillierte Unfallunterlagen und Nachweise über Kontaktversuche mit der Versicherung. Nach einem Jahr hatte ich noch immer nichts erhalten, also gilt: Ohne konkrete Nachweise muss man nicht zahlen
  Diese Art der Abrechnung ist inzwischen in Kalifornien gesetzlich verboten. Versicherer müssen nur noch den Satz innerhalb des Netzwerks zahlen

  • In so einer Krise möchte man sich mit solchen Dingen nicht beschäftigen müssen. Ein wertvoller Aspekt des Gesundheitssystems dort, wo ich lebe, ist nicht nur, dass man die Rechnung nicht bezahlen muss, sondern dass man die Rechnung überhaupt nicht zu sehen bekommt
    Sich vorzustellen, dass man während einer lebensverändernden Krise in der Familie auch noch ruinöse Kosten und entsetzliche Verwaltungsabläufe bewältigen muss, ist kaum möglich
  • Im Haus meines Onkels in New Jersey hatte meine Frau eine Fehlgeburt, und ich wollte 911 anrufen, aber mein Onkel rief stattdessen über das Festnetz an. Weil der Anruf von einem Haus eines Stadtbewohners kam, war der Rettungswagen kostenlos; sonst hätte es mindestens rund 5.000 Dollar gekostet
  • Das zitierte Gesetz gilt nur für Notfalltransporte. Falck hat einen Weg gefunden, das zu umgehen, indem Notfälle als Nicht-Notfälle abgerechnet werden und dann Restbeträge verlangt werden; das ist klarer Betrug, aber weil viele Patienten das Gesetz nicht kennen, lässt sich damit wohl viel Geld verdienen
  • 2024 erhielt meine Familie in Kalifornien zwei Rettungswagenrechnungen, und die Anbieter versuchten unter Verstoß gegen das Gesetz, Restbeträge nachzufordern. Der Prozess, sie zur Einhaltung des Gesetzes zu bringen, war extrem frustrierend, und ein Anbieter verzögerte die Einreichung der Unterlagen ein ganzes Jahr lang und verlangte weiter Geld sowohl von der Versicherung als auch von uns

• Ich habe lange im Bereich Gesundheitsfinanzen gearbeitet, und bei den meisten medizinischen Leistungen ist der Medicare-Satz kein echter Verlust. Er wirft vielleicht keinen großen Gewinn ab, liegt aber nahe an den angemessenen Behandlungskosten; es bleibt lediglich kein Spielraum für protzige Krankenhausausstattung, übermäßige Verwaltungskosten, Managervergütungen oder die erwartete Rendite von Private Equity
  Üblicherweise ist der Deckungsbeitrag leicht positiv, und bei einer großen Zahl von Medicare-Patienten lassen sich damit vernünftige Gemeinkosten und sogar eine geringe Marge decken. Zu behaupten, die tatsächlichen Leistungskosten lägen beim Zehnfachen des Medicare-Satzes, ist ein starkes Signal für buchhalterische Tricks
  Wenn man Medicare pauschal als Verlustgeschäft darstellt, erzeugt das den Irrglauben, andere Zahler müssten ein riesiges Loch stopfen. Für eine sinnvolle Analyse müsste man unnötige oder überhöhte Kosten sowie einen angemessenen Gewinn herausrechnen und dann die angemessenen Kosten eines Rettungswagentransports bestimmen; 13.000 Dollar für die beschriebene Leistung sind nicht plausibel. Eine Branche, die nur wegen eines außerhalb des Netzwerks liegenden Status einen Blankoscheck erwartet, braucht eine vernünftige Preisregulierung

  • Wenn die Analyse des Artikels stimmt, könnten Preisobergrenzen das Rettungswagenangebot verringern. Der Kommentar widerspricht zwar der im Artikel angeführten Begründung, dass Medicare tatsächlich Verluste verursache, liefert aber außer dem Hinweis auf eigene Arbeit im Bereich Gesundheitsfinanzen und dem Urteil „das kann nicht sein“ keine ausreichenden Belege

• In Australien kommt selbst aus einer abgelegenen Region in 2.000 km Entfernung kostenlos ein Rettungsflugzeug und bringt einen in die Stadt. Wenn man allerdings keinen Versicherungsschutz für private Rettungswagen hat und einen privaten Anbieter nutzen muss, kann man eine gewaltige Rechnung bekommen.

  • In New Zealand scheint ein Westpac-Helikoptertransport etwa 50 Dollar zu kosten, also wird man dort eher nicht abgezockt.
  • RFDS ist großartig, aber es wäre schön, wenn auch Bodenrettungsdienste überall so gut wären.

• Ich lebe in Poland, und obwohl es ein europäisches Land ist, ist mein Verständnis, dass man staatlich oder privat versichert sein muss, um Anspruch auf medizinische Versorgung zu haben; ich habe beides. Wenn man öffentliche Ärzte oder Krankenhäuser nutzt, wartet man teils Monate auf Untersuchungen und Jahre auf Operationen, aber ich habe noch nie gehört, dass jemand wegen einer Krankheit bankrottgegangen ist oder von einer Versicherung zu Unrecht nicht gedeckt wurde.
  In den USA scheint es keine öffentliche Gesundheitsversorgung zu geben, Arzttermine und Untersuchungen gehen zwar schnell, aber Versicherer versuchen offenbar, Zahlungen zu vermeiden, und manche Menschen gehen wegen Krankheit tatsächlich bankrott.

  • Die Verallgemeinerung „Monate auf Untersuchungen, Jahre auf Operationen“ ist nicht korrekt; es hängt von der Art der Untersuchung und Operation ab. In den meisten Teilen Europas wartet man auf nüchterne Bluttests etwa 15 bis 30 Minuten, und auch PET-Untersuchungen oder Röntgenaufnahmen dauern nur wenige Stunden, sofern man nicht in einer Gegend mit extrem knappen medizinischen Ressourcen lebt; bei mir war es weniger als eine Stunde.
    Auf spezialisierte Untersuchungen oder Eingriffe, die nicht lebensbedrohlich sind, kann man lange auf Fachärzte warten, aber der Freund meiner Mutter wurde innerhalb von zwei Wochen untersucht und bekam nach einer Tumorbiopsie innerhalb von drei Monaten einen Termin zur Krebsoperation. Vor der Operation musste er seine Ernährung mindestens einen Monat lang umstellen, sodass die tatsächliche Verzögerung durch das Warten etwa zwei Monate betrug; bei einem aggressiven Krebs hätte man ihm wohl auch nur einen Monat Vorbereitungszeit gegeben.
    In Europa kann eine nicht notwendige Operation aus Bequemlichkeit ein Jahr dauern und teils mit Eigenbeteiligung verbunden sein, während man sie in den USA innerhalb weniger Tage bekommen kann.
  • In Poland sind Notfallmedizin und Notfalltransport verfassungsmäßige Rechte, daher kann man sie auch ohne NFZ-Absicherung in Anspruch nehmen.
  • Kinder unter 18, Schwangere und registrierte Arbeitslose erhalten kostenlose medizinische Versorgung, und Beschäftigte können Ehepartner und Eltern kostenlos in ihre Versicherung aufnehmen. Auch Menschen mit sehr niedrigem Einkommen können eine kostenlose Krankenversicherung beantragen.
  • Es geht nicht darum, dass man keinen Anspruch auf medizinische Versorgung hätte, sondern dass ein Verfahren nötig ist, um ihn zu erhalten. Wer als arbeitslos registriert ist oder den Studentenstatus hat, kann Versicherungsschutz bekommen.