Steuerkonzepte für profitable Krankenhäuser

• Anders als gewissenhafte Steuerzahler, die nach der jährlichen Steuererklärung kurz aufatmen können, erlaubt der Internal Revenue Service (IRS) den meisten US-Krankenhäusern, keine Bundessteuern zu zahlen
  • Der Kongress sollte die Rolle des IRS im Gesundheitswesen genauer unter die Lupe nehmen

Der vage Maßstab des IRS für den "Nutzen für die Gemeinschaft"

• Der IRS gewährt sogenannten gemeinnützigen Krankenhäusern großzügig Steuerbefreiung auf Basis eines vagen Maßstabs des "community benefit"
  • Das geschieht selbst dann, wenn viele Krankenhäuser kranke Amerikaner mit aufgeblähten Behandlungskosten finanziell ausnutzen
• Laut einer gemeinsam mit Kollegen der Johns Hopkins University veröffentlichten Studie verklagen einige gemeinnützige Krankenhäuser einkommensschwache Patienten, die ihre Arztrechnungen nicht bezahlen können, und pfänden deren Löhne
  • Das bringt der Gemeinschaft keinerlei Nutzen
  • Gemeinnützige Krankenhäuser sollten mitfühlend und barmherzig sein, nicht ausbeuterisch und erbarmungslos

Unfaire Praktiken von Krankenhäusern

• Viele Krankenhäuser zwingen leidende Menschen, die ernsthaft Behandlung suchen, dazu, als Voraussetzung für die Versorgung ihre finanzielle Existenz aufzugeben
• Einige Krankenhäuser erschweren es, Rechnungen anzufechten, oder halten sich nicht an bundesweite Transparenzregeln für Krankenhäuser, die verlangen, Preise für gängige, vergleichbare Leistungen zu veröffentlichen
• Der jüngste beliebte Geldtrick gemeinnütziger Krankenhäuser besteht darin, alltäglicher Behandlung zusätzliche Milliarden an "facility fees" aufzuschlagen
  • Diese Abrechnungstricks täuschen gewöhnliche Amerikaner
  • Der Kongress könnte sie über Nacht verschwinden lassen, wenn er ein Gesetz verabschiedet, das Krankenhäusern, die diese Praxis anwenden, die Berechtigung auf Steuerbefreiung entzieht

Was hinter den Behauptungen der Krankenhäuser zu kostenloser Versorgung steckt

• Viele steuerbefreite Krankenhäuser behaupten, kostenlose Behandlungen im Wert von Millionen Dollar anzubieten, aber in Wirklichkeit gilt:
  • Das meiste von dem, was sie als kostenlose Behandlung bezeichnen, ist Notfallversorgung, die Krankenhäuser gesetzlich ohnehin leisten müssen
  • Nach der Behandlung werden Patienten jedoch oft aufgefordert, künstlich aufgeblähte Preise zu zahlen
  • Krankenhäuser melden die Differenz zwischen ihren hohen Preisen und dem Betrag, den sie durch das Auspressen der Patienten tatsächlich eintreiben, als Wohltätigkeitsversorgung
• Doch das ist keine Wohltätigkeit
  • Laut einer 2021 in Health Affairs veröffentlichten Studie leisteten gewinnorientierte Krankenhäuser 65 % mehr Wohltätigkeitsversorgung als gemeinnützige Krankenhäuser

Gegenargumente zu den Rechtfertigungen für den Erhalt des steuerbefreiten Status

• Krankenhausleitungen im ganzen Land behaupten seit langem, sie müssten Bundessteuern vermeiden, um zu überleben, doch Steuern werden nur auf Gewinne erhoben
• Einige Krankenhäuser verbergen Gewinne durch Cost-Shifting-Buchhaltung und die Refinanzierung von Krediten und beteiligen sich sogar an aggressiven Immobilien- und Venture-Capital-Investitionen
• Öffentliche Steuerunterlagen zeigen, dass Cedars Sinai in Beverly Hills 2022 einen Einkommensüberschuss von 750 Millionen Dollar hatte und keine Bundessteuern zahlte
  • Auch das Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York hatte 400 Millionen Dollar und zahlte keine Bundessteuern. Die Gehälter der drei höchsten Führungskräfte lagen dort bei fast 20 Millionen Dollar

Warum Krankenhäuser, die wie Unternehmen arbeiten, Steuern zahlen sollten

• Wer bei diesen oder anderen gemeinnützigen Krankenhäusern einen Termin vereinbaren will, stellt schnell fest, dass dies ohne Versicherung oder Vorauszahlung fast unmöglich ist
  • Wenn man seine finanzielle Eignung nicht nachweist, lehnen die meisten gemeinnützigen Krankenhäuser Termine ab, auch für Krebsbehandlungen
• Wenn Krankenhäuser behaupten, Unternehmen zu sein, und Termine sowie Operationen nur finanziell qualifizierten Menschen anbieten, dann sollten sie wie alle anderen US-Unternehmen faire Steuern zahlen
• Laut einer Studie der Kaiser Family Foundation belief sich der Gesamtwert der Steuerbefreiungen für gemeinnützige Krankenhäuser allein im Jahr 2020 auf 28 Milliarden Dollar
  • Das entspricht einer Steuergutschrift von 107 Dollar pro Person für alle Amerikaner, die in diesem Jahr eine Steuererklärung abgegeben haben

Wandel in der Wahrnehmung dieses Problems bei Regierungsvertretern

• Im August forderten republikanische und demokratische Senatoren nach einem GAO-Bericht vom IRS mehr Transparenz in dieser Frage
  • Der GAO-Bericht stellte fest, dass der IRS über "keinen gut dokumentierten Prozess" verfügt, um zu prüfen, ob Krankenhäuser die Kriterien für Steuerbefreiung erfüllen
• Im Oktober betonte der Vorsitzende des HELP-Ausschusses im Senat, Bernie Sanders, die Notwendigkeit, dieses Problem anzugehen

Kritik an der feindseligen Haltung des IRS gegenüber neuen Ansätzen wie Direct Primary Care

• Der IRS verhält sich auch feindselig gegenüber Direct Primary Care und anderen kreativen Strategien, die Ärzte zur Behandlung chronischer Krankheiten entwickelt haben
  • Er erlaubt nicht, die Kosten für Direct Primary Care — eine intensive Primärversorgung, bei der Einzelpersonen oder Familien mehr Zeit für Prävention aufwenden — als förderfähige Ausgaben für steuerbegünstigte Gesundheitssparkonten anzurechnen
• Der IRS fördert weiterhin einen reaktiven statt eines proaktiven Ansatz für Gesundheit
  • Chronische Krankheiten sind in den USA die häufigste Todesursache und machen den Großteil der 4,5 Billionen Dollar aus, die Amerikaner für Gesundheitsversorgung ausgeben
  • Das derzeitige System funktioniert nicht. Die meisten erwachsenen Amerikaner nehmen regelmäßig vier oder mehr verschreibungspflichtige Medikamente ein, was die USA zur am stärksten medikamentierten Bevölkerung der Welt macht
  • Die USA müssen neue Gesundheitsansätze ausprobieren

Meinung von GN+

• Wie der Autor argumentiert, scheinen die ungerechtfertigten Steuervorteile und unethischen Praktiken von Krankenhäusern ein ernstes Problem zu sein. Wenn Krankenhäuser nicht zum Wohl der Allgemeinheit existieren, sondern zur Gewinnmaximierung, sollten sie dieselben Steuern zahlen wie gewinnorientierte Unternehmen
• Allerdings erscheint es sinnvoll, nicht alle gemeinnützigen Krankenhäuser pauschal zu verurteilen, sondern für einzelne Krankenhäuser angemessene Kriterien festzulegen, anhand derer über Steuervergünstigungen entschieden wird
  • Dabei sollten unter anderem die Größe des Krankenhauses, die Art der angebotenen medizinischen Leistungen, der Umfang wohltätiger Versorgung und gemeinnütziger Projekte sowie die Versorgung medizinisch benachteiligter Gruppen umfassend berücksichtigt werden
• Zugleich ist es, wie der Autor betont, notwendig, das Gesundheitssystem von einer auf Nachsorge ausgerichteten Struktur hin zu stärkerer Prävention zu verändern. Dafür sollten Krankenversicherung und steuerliche Anreize so reformiert werden, dass sie nicht nur Behandlung, sondern auch Präventionsmaßnahmen aktiv unterstützen
• Langfristig scheint es notwendig, institutionelle Mechanismen zu schaffen, die alle Krankenhäuser — unabhängig davon, ob sie gewinnorientiert oder gemeinnützig sind — dazu anhalten, weniger auf übermäßige Gewinnorientierung und stärker auf ethische Unternehmensführung sowie die Förderung des Gemeinwohls zu setzen

[GN⁺]

Hacker-News-Kommentare

Hier sind verschiedene Meinungen zu den Kontroversen rund um gemeinnützige Krankenhäuser zusammengefasst:

• Es braucht eine Auseinandersetzung damit, in welchem Umfang gemeinnützige Einrichtungen einen Nutzen für die lokale Gemeinschaft erbringen sollten
  • Es reicht nicht, nur Investorenprofite auszuschließen; auch der Beitrag zum Gemeinwohl muss berücksichtigt werden, und zwar in einem Ausmaß, das die Steuerbefreiung rechtfertigt
  • So wird etwa die Frage aufgeworfen, ob es wirklich richtig ist, wenn ein Krankenhaus trotz hoher Gewinne eher in die Steigerung seines Ansehens investiert als in die Entlastung der Patienten
• Allerdings ist auch die Regulierung davon kein einfaches Problem
  • Investitionen in Neubauten oder Forschung sind nicht zwangsläufig unnötige Ausgaben. Was ein angemessenes Maß ist, bleibt unklar
  • Eine erfolgreiche gemeinnützige Einrichtung muss auch gewisse Mittel zurückhalten, um sich auf eine ungewisse Zukunft vorzubereiten
  • Bei einer übermäßig patientenfreundlichen Politik könnten Probleme wie die Abwanderung von medizinischem Personal oder veraltete Einrichtungen entstehen
• Staatliche Unterstützung könnte eine Lösung sein, doch auch das ist nicht einfach
  • Es ist unklar, nach welchen Kriterien Krankenhäuser gefördert werden sollten, damit dies dem Gemeinwohl entspricht
  • Die breite Öffentlichkeit nimmt die Unterschiede zwischen Krankenhäusern oft nicht deutlich wahr und könnte sich daher gegen den Einsatz von Steuergeldern aussprechen
• Letztlich scheint aus Sicht der Krankenhäuser ein gewisses Maß an Gewinnorientierung unvermeidlich
  • Selbst für das eigene Überleben und die Wahrung des Ansehens sind übermäßig patientenzentrierte Maßnahmen schwer durchzuhalten
• Andererseits wird teilweise auch darauf hingewiesen, dass das Modell gemeinnütziger Krankenhäuser selbst strukturell problematisch ist
  • Es bietet reichlich Spielraum, die Vorteile der Steuerbefreiung auszunutzen
  • Auch gegenüber karitativer Krankenhausarbeit gibt es skeptische Stimmen
• Zudem wird darauf hingewiesen, dass bei einer Verschärfung steuerlicher Regulierung auch Umgehungsstrategien wie Bilanzmanipulationen zum Einsatz kommen könnten