Besteuerung profitabler gemeinnütziger Krankenhäuser

• In den USA zahlen viele Krankenhäuser aufgrund ihres Status als gemeinnützige Krankenhäuser keine Bundessteuern. Umstritten ist jedoch, ob auch Krankenhäuser, die Gewinne erzielen oder aggressive Abrechnungspraktiken anwenden, dieselben Vorteile erhalten sollten.
• Der IRS-Standard für den Gemeinwohlbeitrag (community benefit) ist vage, sodass selbst Krankenhäuser, die die finanzielle Belastung auf Patientinnen und Patienten abwälzen, ihren steuerbefreiten Status behalten können.
• Eine JAMA-Studie eines Forschungsteams von Johns Hopkins behandelt Fälle, in denen einige gemeinnützige Krankenhäuser einkommensschwache Patientinnen und Patienten, die ihre Behandlungskosten nicht tragen konnten, verklagten und Löhne pfänden ließen.
• Unterschriften zur finanziellen Verantwortung vor der Behandlung, Einschränkungen bei der Anfechtung von Rechnungen und die Nichteinhaltung der Regeln zur Preistransparenz bei Krankenhäusern machen es Patientinnen und Patienten schwer, Kosten zu vermeiden oder zu vergleichen.
• Wenn der Kongress per Gesetz den Entzug von Steuervergünstigungen für solche Krankenhäuser festlegt, ließe sich die Abwälzung von Kosten wie Einrichtungsgebühren für Routinebehandlungen verringern.

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Steuerbefreiter Status gemeinnütziger Krankenhäuser und IRS-Kriterien

• Die meisten Krankenhäuser in den USA sind so organisiert, dass sie keine Bundessteuern zahlen.
• Der IRS verwendet bei der Gewährung des steuerbefreiten Status für gemeinnützige Krankenhäuser das Kriterium des Gemeinwohlbeitrags.
• Wegen der Unschärfe dieses Kriteriums können auch Krankenhäuser, die gegenüber Patientinnen und Patienten finanziell aggressive Praktiken anwenden, Steuervergünstigungen erhalten.
• Es gibt die Auffassung, dass der Kongress die Rolle des IRS im Gesundheitswesen und das System der Steuerbefreiung für Krankenhäuser strenger überprüfen sollte.

Abrechnungspraktiken, die auf Patientinnen und Patienten abgewälzt werden

• Einige gemeinnützige Krankenhäuser verklagen einkommensschwache Patientinnen und Patienten, die ihre Arztrechnungen nicht bezahlen können, und lassen deren Löhne pfänden.
  • Eine von Johns-Hopkins-Forschenden in JAMA veröffentlichte Studie behandelt solche Fälle.
  • Solches Verhalten steht im Widerspruch zu der Mitmenschlichkeit und Barmherzigkeit, die von gemeinnützigen Krankenhäusern erwartet werden.
• Viele Krankenhäuser verlangen von Patientinnen und Patienten, die behandelt werden wollen, faktisch die Unterzeichnung einer Erklärung zur finanziellen Verantwortung als Voraussetzung.
• Manche Krankenhäuser erschweren es Patientinnen und Patienten, Rechnungen anzufechten.
• Einige Krankenhäuser halten sich nicht an die bundesweiten Regeln zur Preistransparenz bei Krankenhäusern, die die Veröffentlichung der Preise für gängige frei wählbare Behandlungsleistungen vorschreiben.

Einrichtungsgebühren und gesetzgeberische Lösungen

• Eine zuletzt von gemeinnützigen Krankenhäusern ausgeweitete Kostenposition sind Einrichtungsgebühren (facility fees) in Milliardenhöhe, die für Routinebehandlungen erhoben werden.
• Diese Art der Abrechnung wälzt Kosten auf gewöhnliche US-Bürgerinnen und -Bürger ab.
• Wenn der Kongress ein Gesetz erlässt, das Krankenhäuser, die solche Praktiken anwenden, von der Steuerbefreiung ausschließt, könnte diese Kostenbelastung beseitigt werden.
• Krankenhäuser, die Gewinne erzielen oder gegenüber Patientinnen und Patienten aggressive Abrechnungsmethoden einsetzen, sollten ihre Steuervorteile nicht ohne Weiteres behalten können.

[GN⁺]

Meinungen auf Hacker News

• Der zentrale Punkt, der im Non-Profit-Bereich nicht ausreichend behandelt wird, ist, wie viel Nutzen für die Community bereitgestellt werden muss.
  Non-Profit bedeutet lediglich, dass es keine Investoren gibt, die Gewinne aus dem Geschäft ziehen. Welche Art von Gemeinwohl aber erbracht werden muss, um eine Steuerbefreiung zu rechtfertigen, wurde nicht ausreichend durchdacht, und es ist eine schwierige Frage.
  Wenn ein Non-Profit-Krankenhaus beispielsweise Einnahmen erzielt, die weit über den Kosten liegen, kann es mit diesem Geld statt Preissenkungen oder dem Erlass medizinischer Schulden ein schickes neues Gebäude mit meinem Namen daran und eine Forschungsorganisation schaffen, die den Ruf des Krankenhauses steigert. Derzeit gelten solche Ausgaben als zulässige Verwendung von Non-Profit-Mitteln, und Universitäten machen das ebenfalls häufig, indem sie etwa schicke Studierendenzentren gegenüber niedrigeren Studiengebühren priorisieren.
  Ein neues Gebäude ist für sich genommen nicht immer eine ungerechtfertigte Ausgabe. So wie eine alte Grundschule neu gebaut werden muss, müssen auch Krankenhäuser oder Universitäten in ihre Einrichtungen investieren. Ab einem bestimmten Punkt kann das aber von notwendigen Ausgaben zu Ausgaben für Eitelkeit und das Prestige der Institution selbst werden.
  Erfolgreiche Non-Profit-Organisationen wollen in sich selbst reinvestieren und auch Rücklagen für schlechte Zeiten haben. Wenn ein Krankenhaus 2022 Kosten von 1 Milliarde Dollar und Einnahmen von 1,2 Milliarden Dollar hatte und 200 Millionen Dollar für Rückerstattungen und den Erlass medizinischer Schulden verwendete, die Einnahmen 2023 aber auf 900 Millionen Dollar fallen, muss es zwischen Entlassungen, Lohnkürzungen und Krediten wählen; wenn es bis 2024 schlecht bleibt, wird es noch schwieriger.
  Wenn man patientenfreundlich arbeitet und auch Nichtversicherte ohne Sorge vor Kosten aufnimmt, verdienen andere, weniger entgegenkommende Non-Profit-Krankenhäuser mehr Geld, zahlen Ärzten höhere Gehälter und halten ihre Einrichtungen neuer. Pflegekräfte beschweren sich über knauserige Verträge, und andere Krankenhäuser werben mit glänzenden Papers und Konferenzvorträgen auch noch Spender ab.
  Am Ende entsteht Survivorship Bias. Wenn die Rücklagen zu gering sind, übersteht man eine Rezession nicht, und ein weniger freundliches Krankenhaus „übernimmt“ das eigene. Da es Non-Profit ist, geschieht das oft nicht als Barkauf, sondern in Form von Versprechen, die Mission des Krankenhauses beizubehalten.
  Der Staat müsste womöglich Non-Profit-Organisationen retten, die der Community besser dienen, doch die Kriterien dafür sind schwer zu definieren. Auch ein prächtiges Non-Profit-Krankenhaus wird behaupten, es diene besser, und wohlhabende, gut vernetzte Menschen werden ein solches Krankenhaus eher für besser halten und wahrscheinlich Spender sein. Die Öffentlichkeit weiß möglicherweise nicht einmal, dass Krankenhäuser unterschiedliche Erlassrichtlinien haben.
  Um mein Krankenhaus zu schützen, kann ich es also nicht zu freundlich führen, und schon aus Stolz möchte ich, dass die Leute mein Krankenhaus gut finden. Dem Präsidenten von Harvard bringt man sehr viel mehr Respekt entgegen, nicht aber dem Präsidenten einer weniger glanzvollen Hochschule, die mehr Menschen ausbildet und unterstützt.

  • Non-Profit und Steuerbefreiung sind nicht dasselbe. Auch Non-Profit-Organisationen müssen den Status der Steuerbefreiung beantragen, und der IRS betrachtet Faktoren wie öffentlichen Nutzen gegenüber privatem Nutzen sowie Vielfalt in der Governance.
    Wenn es sich um ein Eitelkeitskrankenhaus handelt, das von einer Person kontrolliert wird, überall deren Namen anbringt und den Betreibern größere Vorteile verschafft, kann es seinen steuerbefreiten Status verlieren.
  • Umgekehrt betrachtet wird das Problem klarer. Gewinn ist Geld, das aus dem Wohlstand der Community herausgezogen wird.
    Dieses Geld kann reinvestiert werden und mehr Wohlstand für die Community schaffen, aber bis dahin wurde es aus dem gemeinsamen Ressourcenpool entnommen und von privaten Eigentümern für private Zwecke monopolisiert.
    Schon als abstrakte Zahl ist das nicht gut, aber am Ende scheint es sich in konkreten Formen zu manifestieren: privilegierte private Kontrolle über Immobilien und Land, exklusive Statussymbole wie Yachten und Privatjets, Kontrolle über Medienunternehmen, Unternehmenseigentum. Solche Dinge zerstören die Gesundheit und den Wohlstand der Community erheblich.
    Der Schwanz wedelt mit dem Hund. Der Wohlstand der Community wird als das behandelt, was übrig bleibt, nachdem die Privilegierten sich ihren Anteil genommen haben; es sollte umgekehrt sein.
  • Das Krankenhaus in meiner Gegend geriet vor ein oder zwei Jahren wegen eines Gehaltsdefizits von 13 Millionen Dollar massiv ins Wanken, entließ Leute und kürzte Leistungen.
    Es hat die meistbeschäftigte Notaufnahme an der Westküste, zahlte kurz vor Corona, 2019–2020, 140 Millionen Dollar in bar für einen neuen Turm und verfügt immer noch über einen Notfallfonds von 1 Milliarde Dollar.
  • Gemeint ist hier offenbar nicht der allgemeine Non-Profit-Sektor insgesamt, sondern 501(c)(3)-Organisationen, die steuerlich absetzbare Spenden annehmen.
    „Community Benefit“ ist grundsätzlich kein gemeinsames Merkmal aller Non-Profits, nicht einmal aller steuerbefreiten Non-Profits, sondern eher die Begründung für 501(c)(3).

• Die unmittelbaren Reaktionen von Leuten, die den Artikel nicht gelesen haben, verfehlen den Punkt und missverstehen die Situation. Krankenhäuser können gewinnorientierte oder gemeinnützige Organisationen sein, und beide müssen die gesetzlichen Vorgaben zu Gewinnen und Steuern einhalten.
  Die Aussage des Artikels ist, dass Krankenhäuser keinen Non-Profit-Status haben dürfen sollten. Es geht nicht darum, dass Krankenhäuser auf besondere Weise steuerbefreite Unternehmen seien.
  Ein genauerer Titel wäre „Krankenhäuser sollten nicht als Non-Profits betrieben werden dürfen“, aber das hätte wohl nicht dieselben Reaktionen oder Klicks erzeugt.

• Der Unterschied bei Non-Profit-Krankenhäusern besteht doch darin, dass sie überschüssige Einnahmen wieder ins Krankenhaus stecken müssen, statt sie als Dividenden an Investoren oder Eigentümer auszuschütten, oder?
  Wenn ja, scheint der steuerbefreite Status bis zu einem gewissen Grad auch zur Art zu passen, wie gewinnorientierte Unternehmen besteuert werden.

  • Das Krankenhaus muss nur seinen eigenen Lieferanten für Medizintechnik gründen und das Geld dorthin leiten.
    Der Kernpunkt ist: Wenn man private Unternehmen entscheiden lässt, wählen sie immer Profit statt Menschen.
  • Jemand, mit dem ich früher zusammengearbeitet habe, war als IT-Contractor in einem der großen lokalen Krankenhäuser tätig. Er sagte, weil sie das Geld tatsächlich komplett für „Verbesserungen“ ausgeben mussten, laufe es darauf hinaus, dass ein Fünferteam in einem Konferenzraum im Keller, den niemand nutzt, einen Wandfernseher für 40.000 Dollar installiert.
  • Nein. Non-Profit-Krankenhäuser können wie Non-Profit-Universitäten Stiftungsvermögen aufbauen. Dieses Vermögen fließt wie andere riesige Kapitalpools normalerweise in Immobilien oder andere Investments.
  • Es läuft nach dem Motto: Die Gewinnmarge ist die Mission.

• Wie will man Tricks wie Hollywood accounting verhindern? Werden Krankenhäuser nicht anfangen, ihre Zahlen auf dieselbe Weise zu frisieren, um regulatorische Schwellen zu umgehen?

  • Das ist kein Grund, auf Schwellenwerte zu verzichten. Steuern und Steuerhinterziehung entstehen zwangsläufig gleichzeitig, aber nur weil es Leute gibt, die einen Mord begehen wollen, kann man Mord nicht legalisieren.

• Krankenhäuser sollten unabhängig davon, ob sie Gewinne machen oder nicht, keinerlei Ausnahmen vom Arbeitsrecht erhalten. In meinem Bundesstaat haben Krankenhäuser eine besondere Ausnahme von den Überstundenregeln des Arbeitsrechts.

• Dasselbe sollte auch für private Universitäten und ihre Stiftungsvermögen gelten.

• Würde das nicht einen Anreiz schaffen, Boni für Führungskräfte zu erhöhen, um Gewinne „steuerlich zu optimieren“?

  • Wenn dieses Geld in die Einkommensteuer wandert, ist das in Ordnung. Hauptsache, es wird überhaupt eingezogen.
  • Auf Boni fallen Lohnsteuern an, also scheint das okay zu sein.
  • Alle Körperschaften haben diesen Anreiz. Das Steuersystem ist so gestaltet, dass es so funktioniert.

• Fast alle anderen Non-Profit-Organisationen, einschließlich Kirchen, sollten ebenfalls Steuern zahlen. Das ist nicht nur eine Frage der Bundeseinkommensteuer.
  Die verschiedenen lokalen Grundsteuervergünstigungen, die unter dem Vorwand sogenannter Community-Benefit-Organisationen gewährt werden, sind enorm.

  • Ich bin kein Experte für Regeln zu Wohltätigkeitsorganisationen, aber es gibt Quoten und Regeln zu echten karitativen Ausgaben, Gemeinkosten, Vergütung von Führungskräften, Nichtdiskriminierung usw.
    Wenn diese Regulierung streng genug wäre, um schweren Missbrauch zu verhindern, könnte es ausreichen, Non-Profit-Organisationen mit Stiftungsvermögen dazu zu bringen, diese Regeln einzuhalten. Die derzeitigen Regeln und ihre Durchsetzung verhindern offenkundig aber keinen gravierenden Missbrauch.
    Mehr Transparenz bei Non-Profit-Finanzen würde helfen, Reformen auszurichten, und religiöse Organisationen sollten einbezogen werden.
  • In unserer Gegend gibt es einen riesigen Golfplatz, der keine Grundsteuer zahlt; im Gegenzug dürfen auf dem Land keine Gebäude errichtet werden.
    Wenn Grundsteuer fällig wäre, wäre das Land vermutlich in Parzellen aufgeteilt und bebaut worden.
    Mir gefällt nicht, dass Reiche für ihr Vergnügen keine Steuern zahlen, aber ich denke, für die Nachbarschaft ist es besser, diese Grünfläche zu behalten.

• Wenn man profitable Non-Profit-Krankenhäuser besteuert, werden sie Gewinne verschwinden lassen, indem sie Gebäude bauen, an Wohltätigkeitsstiftungen spenden oder andere Buchhaltungstricks nutzen.

• Das könnte einen Anreiz schaffen, weniger Patienten aufzunehmen oder bestimmte Patienten abzuweisen, um die Steuersumme am Jahresende passend zu machen.