UnitedHealths Versuch, die Kostenübernahme für die Behandlung eines Patienten zu verweigern (2023)
(propublica.org)- Für die Behandlung der schweren Colitis ulcerosa des Penn-State-Studenten Christopher McNaughton fielen jährlich rund 2 Millionen US-Dollar an medizinischen Kosten an; UnitedHealthcare stufte seine Behandlung als Hochkostenfall ein und überprüfte die Kostenübernahme erneut.
- Interne Anrufe, E-Mails und Gerichtsunterlagen zeigen, dass Mitarbeitende die Einschätzung eines externen Arztes begrüßten, die Behandlung sei medizinisch nicht notwendig, und dass geäußert wurde, man werde auch bei einem Einspruch der Familie ablehnen.
- Ein Spezialist der Mayo Clinic war der Ansicht, dass die Kombination aus hoch dosiertem Entyvio und Remicade die Symptome unter Kontrolle brachte, doch United wollte nur eine niedrigere Dosierung übernehmen, und der Familie sowie Penn State wurden unzutreffende Angaben übermittelt, wonach der behandelnde Arzt einer Dosisreduktion zugestimmt habe.
- Der externe Gastroenterologe Nitin Kumar kam zu dem Schluss, dass die bestehende Behandlung notwendig sei und dass bei einer Reduktion Risiken wie Krebs, Krankenhausaufenthalt und Operation drohten; ein United-Mitarbeiter speicherte oder teilte diesen Bericht jedoch nicht und ließ stattdessen den Arzt, der zuvor die Ablehnung befürwortet hatte, den Fall erneut prüfen.
- United erklärte, die Behandlungskosten letztlich bezahlt zu haben; am 9. Februar 2023 reichten die Anwälte beider Seiten beim Bundesgericht eine gemeinsame Klageabweisung aufgrund eines Vergleichs ein, dessen Bedingungen nicht veröffentlicht wurden.
Als Hochkostenpatient eingestufter Penn-State-Student
- Christopher McNaughton war über die studentische Krankenversicherung von Penn State bei UnitedHealthcare versichert; seine Behandlungskosten beliefen sich auf fast 2 Millionen US-Dollar pro Jahr.
- Der studentische Versicherungsplan von Penn State galt aus Sicht von United als potenziell profitabler Vertrag, da viele der Versicherten jung und gesund waren.
- McNaughtons Fall wurde intern bei United als „high dollar account“ gekennzeichnet, und das Unternehmen prüfte, ob es die von einem Spezialisten der Mayo Clinic entwickelte teure Medikamentenkombination weiter bezahlen müsse.
- In einem 2021 aufgezeichneten Gespräch sagte die United-Krankenschwester Victoria Kavanaugh, ein externer Prüfarzt habe die Behandlung als „not medically necessary“ eingestuft; der Manager der United-Tochtergesellschaft Dave Opperman lachte und sagte, „das habe ich erwartet“.
- Opperman sagte zudem, selbst wenn die Familie Einspruch einlege, sei das Zeit- und Geldverschwendung, denn „wir werden trotzdem Nein sagen“.
McNaughtons Erkrankung und die wirksame Behandlung
- McNaughton entwickelte 2014 während seines Studiums am Bard College Symptome von blutigem Durchfall und erhielt die Diagnose schwere Colitis ulcerosa.
- Die Symptome waren so schwerwiegend, dass sie seinen Alltag massiv beeinträchtigten.
- Bis zu 20-mal täglich blutiger Durchfall
- Starke Bauchschmerzen, wegen derer er die meiste Zeit zusammengerollt auf dem Sofa verbrachte
- Appetitverlust und ein Gewichtsverlust von 50 Pfund
- Mehrere Krankenhausaufenthalte wegen Anämie, Erschöpfung, schwerer Arthritis und lebensbedrohlicher Blutgerinnsel
- Die anfänglichen Medikamente brachten keine wesentliche Besserung; nach Behandlung durch einen Spezialisten der University of Pittsburgh wurde er an Dr. Edward Loftus Jr. von der Mayo Clinic überwiesen.
- Loftus versuchte, das von McNaughton über lange Zeit eingenommene prednisone zu reduzieren; bei Langzeiteinnahme können Nebenwirkungen wie Katarakte, Osteoporose, ein erhöhtes Infektionsrisiko und Erschöpfung auftreten.
- 2018 versuchten McNaughton und Loftus eine ungewöhnliche Behandlung, bei der die beiden Biologika Entyvio und Remicade gleichzeitig in höherer Dosierung als von der FDA empfohlen verabreicht wurden.
- Verordnungen außerhalb der von der FDA zugelassenen Anwendung oder Dosierung gelten als Off-Label-Verordnung; die AHRQ schätzt, dass derzeit jede fünfte Verschreibung eine Off-Label-Anwendung betrifft.
- Loftus war der Ansicht, dass der potenzielle Nutzen die Risiken überwiege.
- Beide Medikamente zielen darauf ab, Entzündungen im Dickdarm zu verringern, wirken jedoch auf unterschiedliche Weise.
- Nach der Behandlung verbesserte sich McNaughtons Zustand deutlich.
- Das Blut im Stuhl verschwand.
- Die Toilettengänge gingen von 20 pro Tag auf 3 bis 4 zurück.
- Er konnte verschiedene Lebensmittel essen und nahm wieder zu.
- Er hatte mehr Energie und konnte prednisone reduzieren.
Ablehnungen nach Versicherungswechsel und Reaktion der Familie
- McNaughton schrieb sich 2020 an der Penn State ein; vor dem Wechsel in den studentischen United-Tarif hatte die Familie von einem Gesundheitsdienst für Universitätsbeschäftigte die Auskunft erhalten, dass die Medikamente übernommen würden.
- Nach dem Beitritt zum studentischen Tarif im Juli 2020 wurden die Infusionskosten im Juli und August bezahlt, doch ab September blieben die Forderungen im Status „pending“.
- Im Januar 2021 erhielt McNaughton Abrechnungsunterlagen, in denen frühere Forderungen von „pending“ auf „DENIED“ umgestellt worden waren; der unbezahlte Gesamtbetrag lag bei 807.086 US-Dollar.
- Als die Familie bei United nachfragte, sagte ein Kundenservicemitarbeiter, die Forderungen würden wegen des „high dollar amount“ geprüft.
- Die Familie bat Penn State um Hilfe; der behandelnde Arzt warnte, dass Verzögerungen bei der Gabe der Biologika mit hoher Wahrscheinlichkeit deren Wirksamkeit zunichtemachen könnten.
- Nach einem von Penn State organisierten Treffen am 5. März 2021 erklärte sich United bereit, die Behandlung bis zum Ende dieses Versicherungsjahres im August zu bezahlen, überprüfte jedoch einen Monat später erneut die Deckung für das nächste Versicherungsjahr.
Externe Prüfung und falsch übermittelte Zustimmung zur Dosisreduktion
- Die United-Krankenschwester Kavanaugh leitete McNaughtons Fall an das Medical Review Institute of America weiter, ein Unternehmen, das Kostenübernahmeentscheidungen von Versicherern bei teuren oder spezialisierten Behandlungen prüft.
- In einem Gespräch mit einer Ansprechpartnerin bei MRIoA erwähnte Kavanaugh, dass Penn State ein großer Kunde von United sei, sagte, McNaughtons Medikamentendosis sei zu hoch, und bezeichnete es als „insane“, diese überhaupt für vertretbar zu halten.
- MRIoA beauftragte den UCLA-Health-Gastroenterologen Dr. Vikas Pabby mit der Prüfung.
- Pabby führte allein im Mai 2021 mehr als 300 MRIoA-Prüfungen durch und erhielt dafür insgesamt 23.000 US-Dollar.
- In seinem Bericht vom 4. Mai 2021 kam er zu dem Schluss, McNaughtons Behandlung sei nach United-Richtlinien medizinisch nicht notwendig, da die Kombination der beiden Medikamente nicht unterstützt werde.
- United übersprang das normale Einspruchsverfahren und trieb stattdessen ein Peer-to-Peer-Gespräch zwischen Pabby und Loftus voran.
- Kavanaugh erklärte Loftus’ Büro, das Gespräch erfolge auf Wunsch McNaughtons, obwohl McNaughton zu diesem Zeitpunkt weder von der Ablehnungsentscheidung noch von dem geplanten Gespräch wusste.
- Loftus sagte Pabby, McNaughton sei ein sehr komplexer Fall und niedrigere Dosierungen hätten nicht gewirkt.
- In einem zweiten Bericht empfahl Pabby zwar die Übernahme beider Medikamente, jedoch nur bei reduzierter Dosierung, und ergänzte, die Sicherheit der hoch dosierten Kombination sei nicht belegt.
- Opperman schrieb per E-Mail, Loftus und Pabby hätten sich auf eine niedrigere Dosierung geeinigt und Loftus werde mit dem Patienten eine Dosisreduktion einleiten.
- Loftus erklärte der Familie, er habe niemals eine Dosisreduktion empfohlen, und schrieb in einem Brief, eine Änderung der Behandlung könne kurz- und langfristig schweren Schaden verursachen und lebensbedrohlich sein.
- Kavanaugh räumte später in ihrer Aussage ein, sie habe eine falsche Annahme getroffen, und bestätigte, dass die unzutreffende Information von ihr stammte.
Der unterdrückte Kumar-Bericht und die interne Neubewertung
- Am 21. Mai 2021 leitete United eine zusätzliche Prüfung an den internen Arzt Dr. Nady Cates weiter; der Fall war als „escalated issue“ markiert.
- Cates war Medical Director bei United, arbeitete dort seit 2010 und hatte seit den frühen 1990er-Jahren keine Patienten mehr behandelt.
- In ihrer Aussage sagte Cates, ihre Prüfung von McNaughtons Fall habe im Wesentlichen darin bestanden, die Ablehnungsempfehlung der United-Krankenschwester zu lesen und zu prüfen, ob „das Dezimalkomma nicht falsch gesetzt“ sei.
- Sie kopierte die Empfehlung der Krankenschwester und fügte sie ein und schrieb „agree“.
- Sie sagte, sie prüfe etwa 100 Fälle pro Woche.
- Nach United-Richtlinien habe sie weder berücksichtigen dürfen, dass McNaughton an anderen Therapien gescheitert war, noch Loftus’ Fachkompetenz.
- Gleichzeitig lief eine weitere MRIoA-Prüfung, die zu einem völlig anderen Ergebnis kam: durch den Gastroenterologen Dr. Nitin Kumar aus Illinois.
- Kumar befand, die bestehende Behandlung sei medizinisch notwendig und angemessen, und bei einer Dosisreduktion drohten Komplikationen einer unkontrollierten Colitis aufgrund mangelnder wirksamer Therapie.
- Als mögliche Komplikationen nannte er Dickdarmkrebs über Dysplasie, Verschlechterung des Zustands, Krankenhausaufenthalt, Operation und toxisches Megakolon.
- Er kam zu dem Schluss, dass Leitlinien auf diesen Fall nicht mehr anwendbar seien, weil McNaughton alle von Leitlinien empfohlenen Klassen biologischer Wirkstoffe erfolglos durchlaufen hatte.
- Er zitierte sechs Studien zur Kombination zweier Biologika und schrieb, diese seien insgesamt erfolgreich gewesen, ohne größere Sicherheitsprobleme zu zeigen.
- Weil Kumars Bericht vom bisherigen Ergebnis abwich, kontaktierte Kavanaugh MRIoA und veranlasste, den Fall erneut an Pabby zu senden.
- Pabby erhielt die erneute Zuweisung am 25. Mai 2021 um 7:04 Uhr und lehnte McNaughtons Behandlungsplan um 7:27 Uhr erneut ab.
- Kavanaugh sagte aus, sie habe Kumars Bericht nicht gespeichert und weder intern bei United noch an Penn State weitergegeben.
- Zur Begründung sagte sie: „Dieser Bericht hätte nicht existieren dürfen.“
- In einem Gerichtsdokument erklärte United, Kavanaughs Einschätzung, Pabby müsse den Fall prüfen, sei richtig gewesen.
- McNaughtons Anwalt hörte in einer von United vorgelegten Gesprächsaufzeichnung eine unbekannte Berichtnummer, fragte daraufhin bei MRIoA nach und bestätigte so die Existenz von Kumars Bericht.
Berechnung der Behandlungskosten und Position von United
- United beantwortete konkrete Fragen nicht, erklärte aber, letztlich alle Behandlungskosten von McNaughton bezahlt zu haben.
- Ein Sprecher von United sagte, McNaughtons Behandlung habe Dosierungen weit oberhalb der FDA-Richtlinien umfasst; zum Schutz der Patientensicherheit prüfe man Behandlungspläne anhand aktueller klinischer Leitlinien.
- Interne E-Mails enthalten Berechnungen zu McNaughtons Behandlungskosten und zu den Einsparungen bei einer Dosisreduktion.
- Kavanaugh schrieb, United habe bis Mitte Mai 2021 1,1 Millionen US-Dollar an Forderungen für McNaughtons Behandlung bezahlt.
- Bei niedrigerer Dosierung hätte sich der Betrag ihrer Berechnung zufolge auf 260.218 US-Dollar reduziert.
- Für das Versicherungsjahr vor 2021 wurde intern geteilt, dass United mehr als 1,7 Millionen US-Dollar für McNaughton ausgegeben habe.
- In Besprechungsnotizen heißt es, Bill Truxal, Präsident von UnitedHealthcare StudentResources, habe Penn-State-Vertretern gesagt, man wolle für McNaughton „das Beste“ und die Kosten spielten keine Rolle.
- Intern wurde zugleich eine Formulierung geprüft, die steigende Gesundheitskosten und Medikamentenprüfungen damit erklärte, „die Gesundheitsversorgung für Mitglieder erschwinglicher zu machen“.
- Die Ausgaben für Spezialarzneimittel in den USA sollten 2023 nach Schätzung von Optum, der Gesundheitsdienstleistungssparte von United, 505 Milliarden US-Dollar erreichen.
- Das Institute for Clinical and Economic Review kam 2020 zu dem Schluss, dass Biologika für Patienten wie McNaughton wirksam sein können, gemessen am therapeutischen Nutzen jedoch teuer sind.
- Das ICER-Panel warnte, der Versicherungsschutz dürfe nicht zu Situationen führen, in denen Patienten den Zugang zur Behandlung aufgrund der Kosten wählen müssten.
- Es stellte auch Fälle fest, in denen Versicherungsrichtlinien nicht mit den neuesten klinischen Leitlinien Schritt hielten.
Psychische und körperliche Belastung sowie die Klage
- United teilte McNaughton mit, die Versicherungsprüfung sei keine Behandlungsentscheidung; Entscheidungen über die Behandlung würden zwischen Patient und Arzt getroffen.
- McNaughton hatte jedoch das Gefühl, dass die Weigerung, die Medikamente zu bezahlen, oder die Bereitschaft, nur andere Verschreibungen zu übernehmen, faktisch die Behandlung vorgab, und dass United die Rolle des Arztes übernahm, ohne ihn untersucht oder mit ihm gesprochen zu haben.
- Die Möglichkeit einer Änderung oder Unterbrechung der Behandlung verursachte bei McNaughton anhaltende Angst; seine Ärzte gingen davon aus, dass dieser Stress eine Verschlechterung der Colitis und körperliche Symptome auslöste.
- Große Geschwüre an den Beinen
- Quaddelartige Läsionen unter der Haut
- Muskelschmerzen in den Beinen und Schwierigkeiten beim Gehen
- Tägliche Migräne und starke Bauchschmerzen
- McNaughton sagte, er habe mehrfach an Suizid gedacht, und er fürchtete, in ein Leben zurückzufallen, in dem er ans Haus gebunden oder im Krankenhaus war.
- Im Juni 2021 teilte United ihm mit, ab dem folgenden Studienjahr die bisherige Therapie nicht mehr zu übernehmen und nur noch eine Behandlung mit stark reduzierter Medikamentendosis zu bezahlen.
- Im August 2021 reichte McNaughton vor einem Bundesgericht Klage ein. Er warf United vor, Behandlungsentscheidungen unangemessen unter finanziellen Gesichtspunkten getroffen zu haben, und argumentierte, das Unternehmen sei verpflichtet gewesen, Informationen zu suchen, die seinen Antrag auf Kostenübernahme stützten.
- In Gerichtsunterlagen erklärte United, man habe keine Pflicht gegenüber McNaughton verletzt und nach Treu und Glauben gehandelt.
- Nachdem McNaughton im September 2021 eine einstweilige Verfügung beantragt hatte, um die Zahlung seiner Behandlungskosten zu erzwingen, erklärte sich United bereit, die Behandlung bis zum Ende des Studienjahres 2021–2022 gemäß Loftus’ Verordnung zu bezahlen.
Die Rolle von Penn State und die weitere Entwicklung
- Penn State erklärte im Juni 2021, die Kommunikation zwischen McNaughtons Familie und United sei in eine Sackgasse geraten, und die Rolle der Universität sei begrenzt.
- Die Universität schrieb, sie diene als Ressource, um Studierenden bei komplexen Krankenversicherungsfragen zu helfen, die Frage der bestmöglichen Behandlung müsse jedoch geeigneten medizinischen Fachkräften überlassen werden.
- Heather Klinger, die studentische Krankenversicherungskoordinatorin von Penn State, an die sich die Familie zunächst gewandt hatte, wurde später ab April 2022 von United bezahlt.
- Klinger ist auf der Mitarbeiterseite von Penn State University Health Services aufgeführt und nutzt Telefonnummer, Adresse und E-Mail der Universität.
- Penn State erklärte, Klinger behalte einen universitären Teilzeitstatus, um auf die Datensysteme sowohl der Universität als auch von United zugreifen zu können.
- Die Universität erklärte, es komme nicht selten vor und sei für Studierende vorteilhaft, wenn bei studentischen Versicherungsplänen United-Mitarbeitende Versicherungsfragen bearbeiteten.
- Die Familie sagte, sie habe sich verraten gefühlt, als sie erfuhr, dass Klinger reguläre United-Mitarbeiterin geworden war.
- McNaughton sagte, eines der Motive für die Klage sei gewesen, offenzulegen, wie Versicherer entscheiden, welche Behandlungskosten sie bezahlen und welche sie ablehnen.
- Er wurde an der Penn State Law School angenommen und sagte, er wolle Medizinrechtler werden, um Patienten in ähnlichen Situationen zu helfen.
- Am 9. Februar 2023 reichten die Anwälte von UnitedHealthcare und McNaughton beim Bundesgericht eine joint stipulation of dismissal im Rahmen eines Vergleichs ein.
- United beantwortete eine Bitte um Stellungnahme nicht.
- McNaughtons Anwalt sagte, er könne die Vergleichsbedingungen nicht offenlegen.
1 Kommentare
Hacker-News-Kommentare
Die Ereignisse der vergangenen Woche kommen letztlich dem nahe, was passiert, wenn ein Unternehmen die vernünftigen Erwartungen des Marktes zurückweist.
Dass UNH mit seinem Vorgehen einigermaßen durchkam, war nur möglich, solange die Geldsummen nicht derart absurd waren. Allein Brian Thompsons eigenes Vergütungspaket lag bei 10,2 Millionen Dollar pro Jahr, und auch die Führungskräfte des Unternehmens und des Mutterkonzerns dürften sich in einer ähnlichen Größenordnung bewegt haben.
Das Unternehmen hat außerdem eine Dividendenrendite von 1,53 %. Das durchschnittliche Lebenseinkommen in den USA liegt bei 1,8 Millionen Dollar für Männer und 1,1 Millionen Dollar für Frauen, daher hat Thompson wahrscheinlich selbst nach Steuern innerhalb von fünf Jahren das Zehnfache der durchschnittlichen wirtschaftlichen Lebensleistung eines US-Amerikaners verdient.
Wer einen großen Teil seines Jahreseinkommens bezahlt, um von UNH abgesichert zu werden, erwartet, dass dieses Geld für die Erbringung von Leistungen verwendet wird. Stattdessen gehen zig Millionen Dollar an einige wenige Personen, ein Teil fließt unabhängig von der Leistung des Unternehmens auch an Teilnehmer des Aktienmarkts, und dafür kann genau die Leistung, für die man bezahlt hat, am Ende verweigert werden.
Man wird sagen, das sei für die Wettbewerbsfähigkeit nötig, aber das stimmt nicht. Schwerkranke Menschen oder ihre Familien verlangen nicht, dass Führungskräfte und Aktionäre wie Arme leben sollen, sondern nur die Leistung, für die sie bezahlt haben. Wenn ein chronisches Leiden oder ein anderes den Alltag zerstörendes Problem jeden Tag auf einem lastet, kann jemand daran zerbrechen, und in den USA ist der Zugang zu Mitteln, das auch umzusetzen, ziemlich leicht.
https://www.msn.com/en-in/health/health-news/the-salary-bonu...
https://www.nasdaq.com/market-activity/stocks/unh/dividend-h...
https://www.theknowlesgroup.org/blog/average-american-lifeti...
In anderen Ländern gibt es private Gesundheitsfonds, die keine staatlich betriebenen Einrichtungen sind, aber sämtliche Gewinne an die Versicherten zurückgeben, dadurch mehr Behandlungen abdecken und die Beiträge senken. Das funktioniert sogar bei sehr guter Bezahlung für die Beschäftigten, also ist es offensichtlich eine Struktur zum gegenseitigen Vorteil.
Niemand muss, nur weil er zehn Jahre in einem Unternehmen gearbeitet hat, 100 bis 200 Millionen Dollar verdienen. Das ist ein obszöner Betrag und nichts weiter als opportunistisch ausgezahltes Geld in einem System, in dem der Fuchs den Hühnerstall bewacht. Im US-Gesundheitssystem wiederholt sich dieses Muster von Versicherern bis zu den Krankenhäusern, und das Geld fließt nicht in die Optimierung der Versorgung, sondern in deren Minimierung.
Das Interessanteste an dieser Geschichte ist, dass plötzlich massenhaft Nachrichten und Videos auftauchen, die darauf hindeuten, dass Versicherer auf einmal Ansprüche auszahlen, die sie zuvor abgelehnt oder in Bürokratie festgehalten hatten.
Auch in den Kommentaren [0] und [1] behaupten viele Menschen solche Fälle. Es wirkt, als würde das System durch das Auftauchen einer Art Volksjustiz nach dem Motto „Wenn sie kein Brot haben, sollen sie doch Kuchen essen“ erschüttert und versuche nun hastig zu zeigen, dass es nicht gierig und ungerecht sei.
[0] mhttps://www.tiktok.com/@theredcoquette/video/744542308485049...
[1] https://www.tiktok.com/@joysparkleshine/video/74460838068822...
[2] https://www.wfsb.com/2024/12/05/anthem-backtracks-anesthesio...
Ich weiß nicht, ob die Erwähnung der Dividendenrendite von 1,53 % bedeuten soll, dass sie zu hoch oder zu niedrig ist.
UNH erzielte im vergangenen Jahr 371,6 Milliarden Dollar Umsatz und 23,14 Milliarden Dollar Gewinn. „Zig Millionen Dollar“ sind auf dieser Skala bloß ein Rundungsfehler.
Schon der erste Satz ist falsch. Bei einer arbeitgeberbasierten Versicherung ist das Unternehmen der Kunde und der Patient das Produkt.
Medizinische Ressourcen sind nicht unbegrenzt, und die Nachfrage ist hoch, daher wird es in irgendeiner Form immer Rationierung geben.
Ganz gleich, welches System zur Verteilung medizinischer Leistungen man vorschlägt: Es wird immer Menschen mit chronischen und lebenszerstörenden Erkrankungen geben, die benachteiligt werden. Am Ende scheint also immer irgendjemand — ob CEO oder gesichtsloser Bürokrat — eine Begründung dafür zu haben, jemanden sterben zu lassen.
Man kann nicht nur die Versicherer verantwortlich machen. Auch Krankenhäuser und Pharmaunternehmen tragen Verantwortung für Wucherpreise
Wenn die Versicherung die Kosten übernimmt, erhöhen Krankenhäuser die Preise. In Bereichen wie Kosmetik und plastischer Chirurgie, in denen Patienten direkt zahlen, sind die von Krankenhäusern und Ärzten verlangten Preise tendenziell vernünftiger
https://www.dolthub.com/blog/2022-05-31-hospital-price-gougi...
Vor etwa 20 Jahren hatte ich eine Versicherung, die nur schwere Erkrankungen abdeckte, und musste notfallmäßig behandelt werden. Nach Diagnose und Rezept wollte man „zur Sicherheit“ noch Tests machen. Als ich sagte, ich würde diese selbst bezahlen, erklärte das medizinische Personal, dass die Tests keinen Nutzen hätten, und am Ende wurden sie nicht durchgeführt
Die eigentliche Lösung kenne ich nicht. Eine Teillösung besteht darin, Versicherte einem Teil der Kosten auszusetzen, um Sparanreize zu schaffen. Unser Unternehmen übernimmt eine High-Deductible-Versicherung vollständig und zahlt zusätzlich in ein vom Unternehmen finanziertes Health Savings Account ein, das den Großteil des individuellen Eigenanteilsdeckels abdeckt. Wenn Mitarbeiter dieses Geld nicht ausgeben, können sie es für die Altersvorsorge nutzen, was einen Sparanreiz schafft; sobald jedoch der Eigenanteilsdeckel erreicht ist, verschwindet dieser Anreiz
Stufe 1 besteht darin zu behaupten, die jeweils anderen beiden Akteure der Gesundheitsbranche seien verantwortlich; Stufe 2 darin, weiter Gewinne zu machen, weil ein Kampf, der nur einen Akteur zu Fall bringen will, kaum erfolgreich sein kann
Tatsächlich tragen alle Verantwortung, und alle könnten an Verbesserungen arbeiten. Aber niemand hat einen Anreiz, sich in eine andere Richtung als die des eigenen Vorteils zu bewegen. Versicherer tragen eindeutig Verantwortung, ebenso Krankenhäuser und Pharmaunternehmen. Es gibt einen Grund, warum Unternehmen, die „Menschenleben retten“, in den USA zu den meistgehassten gehören
Ich hoffe, dass die Versicherer durch diese öffentliche Reaktion erkennen, wie gewaltig sie das vermasseln, aber ehrlich gesagt wirkt es wahrscheinlicher, dass sie einfach abwarten, bis es vorbeigeht
Man kann sagen, dass die Preise für Wahlbehandlungen noch am ehesten in der Nähe des gesunden Menschenverstands liegen, weil Versicherungen dafür keinen Cent zahlen
Die hohen Listenpreise, die die Leute sehen, existieren, um unversicherten oder unterversicherten Amerikanern Angst zu machen und sie dazu zu bringen, teurere Versicherungen zu kaufen. Sobald man behandelt wird, fällt dieser Listenpreis im Hintergrund auf ein Zwei- bis Dreifaches weniger
Ärzte können Patienten nicht so leicht direkt abzocken, aber über den Vermittler Versicherung geht es. Eine Behandlung, die 50 Dollar kostet, kann der Versicherung als Behandlung über 500 Dollar in Rechnung gestellt werden
Bei Pharma ist es genauso: ein komplexes System, das den Anschein hoher Preise aufrechterhält, während es über Rabatte, Abschläge und vorab ausgehandelte Verträge zwischen großen Akteuren funktioniert. Amerikanern wird von Pharmafirmen und Krankenhäusern Geld abgenommen, und die Versicherung fungiert als Finanzintermediär
Versicherungen zwingen Amerikaner faktisch zur Arbeit. Denn der einzige Weg zu einer bezahlbaren Krankenversicherung ist ein Arbeitsplatz. Kaum jemand zahlt den Listenpreis von COBRA; und wenn doch, ist es hinausgeworfenes Geld
Das amerikanische Volk wird durch ein System ausgepresst, in dem man arbeiten muss, um am Leben und gesund zu bleiben. Geht man in ein Privatkrankenhaus in Thailand oder Vietnam, bekommt man denselben westlichen Standard der Behandlung für einen Spottpreis, der näher an den tatsächlichen Behandlungskosten liegt. Die USA könnten ebenfalls ein solches Gesundheitssystem haben, aber das amerikanische System würde dabei zu viel Geld verlieren, daher wird es nicht zugelassen
Vieles in den USA ist regulatory capture, und das System funktioniert nur, wenn Amerikaner nichts von dem erfahren, was andere Länder genießen
Der Zustand dieser Person ist tragisch, aber es fällt schwer zu verstehen, wie man nach der Lektüre dieses Beitrags zu dem Schluss kommen kann, dass der Versicherer der Bösewicht ist
Viele Medikamente wirken nicht und sind teuer. Wenn es keine Stimme gibt, die sagt: „Für teure Medikamente ohne Wirkung zahlen wir nicht“, werden die Gesundheitskosten weiter unkontrollierbar explodieren
Single-Payer-Gesundheitsversorgung würde dieses Problem „lösen“, indem die Medikamente, die diese Person nahm, entweder gar nicht existieren oder nicht verschrieben würden
Ich bekam einmal Physiotherapie wegen Tennisarm und es wurde etwas besser, aber nicht vollständig. Der Therapeut empfahl weitere Sitzungen, doch der Versicherer (nicht UHC) lehnte ab. Einen Monat später war es auch ohne weitere Behandlung von selbst verschwunden, und die Einschätzung, dass es medizinisch nicht notwendig war, könnte richtig gewesen sein
Die Mayo Clinic führt häufig klinische Studien durch, in denen mehrere Biologika gleichzeitig eingesetzt werden, und solche „Off-Label“-Kombinationen können für einzelne Personen gute Ergebnisse bringen. Rinvoq + Skyrizi ist eine relativ neue Kombination, aber da sich der Krankheitsverlauf bei jedem Patienten anders verschlimmern kann, kommen viele verschiedene Kombinationen infrage
Wenn ein Arzt eine Medikamentenkombination für einen Patienten genehmigt hat und sogar bereits das nutzlose Verfahren durchlaufen wurde, zuerst Medikamente auszuprobieren, von denen man schon weiß, dass sie nicht wirken, dann sollte dem Patienten die Off-Label-Anwendung erlaubt werden. Das gilt umso mehr, wenn ihre Wirksamkeit nachgewiesen wird. Wenn C-reaktives Protein und Calprotectin sinken und sich in dieser Situation Prednison reduzieren lässt, ist das ein enormer Erfolg
IBD verläuft bei jedem Patienten anders, deshalb weiß man erst nach dem tatsächlichen Einsatz, ob ein bestimmtes Biologikum passt. Gleichzeitig haben all diese Medikamente die FDA-Zulassung durchlaufen und zeigen nach 12 bis 18 Wochen Remissionsraten von über 40 %. Medikamente wie Prednison kann man nicht langfristig verschreiben, und sie bringen erhebliche Gesundheitsprobleme wie Diabetes und eine verringerte Knochendichte mit sich
Der freie Markt führt dazu, dass Versicherer, Leistungserbringer und Patienten darum konkurrieren, einander die Rechnung zuzuschieben. Die Einsparungen kommen weniger aus der Gewinnmarge der Versicherer als daraus, dieses Spiel nicht zu spielen
Solches Unternehmensverhalten scheint in der gesamten US-Gesundheitsbranche verbreitet zu sein
Ärzte, Pflegekräfte, Dienstleister, Gründer und andere müssen sich routinemäßig damit auseinandersetzen, dass Versicherer Kostenzahlungen verweigern, im Nachhinein Sätze nachverhandeln und insgesamt höchst unethische Geschäftspraktiken betreiben
Es wirkt, als sei das inzwischen normalisiert, sodass ich nun mit niemandem in der US-Gesundheitsbranche mehr arbeiten will, wenn nicht Vorkasse geleistet wird
Ich verstehe wirklich nicht, warum versteckte Preise für alle beteiligten Akteure erlaubt sind. Das wirkt fast wie Straßenraub
Ein Verwandter aus Europa bekam in der Notaufnahme Blut- und Urintests sowie ein Beratungsgespräch und erhielt eine Rechnung über 2.500 Dollar
Der Verwandte sagte dem Krankenhaus, dass er bald ausreisen werde, bot 250 Dollar an und meinte, ansonsten könnten sie ja versuchen, das Geld im Ausland einzutreiben. Daraufhin fand das Krankenhaus plötzlich einen Sonderrabatt, und die Sache war mit 250 Dollar erledigt
Komplett kaputt
Ich hatte eine sehr gute Versicherung, aber ohne Versicherung hätte das Medikament etwa 5.000 Dollar gekostet, und selbst mit guter Versicherung immer noch rund 1.300 Dollar. Beim Stöbern auf Reddit sah ich einen Beitrag, dass man auf der Website des Herstellers einen Hersteller-Coupon finden könne, und als ich von diesem geheimen Trick erfuhr, kostete das Medikament plötzlich nur noch 50 Dollar
Weder der Arzt noch die Versicherung wussten davon. Es ist völlig verrückt und vollkommen willkürlich
Ich rief vorher an, um herauszufinden, wie viel ich hinterher würde zahlen müssen, aber niemand konnte mir einen Preis nennen. Alles war vage, und überall hieß es nur, man wisse es nicht
Es war so absurd, dass ich am Ende deutlich wurde. Irgendwann werde ja irgendwer sowieso eine Rechnung mit einer Zahl darauf schicken, also müsse doch irgendwer diese Kosten kennen
Trotzdem bekam ich am Ende keine verbindliche Zahl
Ein gutes Beispiel ist Duexis. Das ist nur eine Kombination aus zwei rezeptfrei erhältlichen Medikamenten, aber obwohl die tatsächlichen Wirkstoffe weniger als 5 Dollar kosten, berechnen Leistungserbringer 2.500 Dollar pro Monat
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/articl...
Ich glaube nicht, dass eine Jury den Schützen schuldig sprechen wird. Vielleicht schafft er es wegen „Widerstands gegen die Festnahme“ nicht einmal bis vor Gericht
Falls es einen Zusammenhang gibt, wäre es interessant zu sehen, wie wir wieder bei der Frage landen, warum so viele Regulierungen und Schutzmechanismen nötig sind. Man kann zwar ein Rechtssystem schaffen, in dem Ausbeutung legal ist, so ein System, das manche als das US-Gesundheitssystem bezeichnen, aber ab einem gewissen Punkt führt das zu ziviler Unruhe
Ich frage mich, ob wir diesen Punkt gerade erreichen
Das Internet ist nicht die Realität, und Online-Posts sind auch keine repräsentative Stichprobe der Bevölkerung. Tatsächlich zeigen alle Umfragen unter Amerikanern, dass etwa 80 % mit ihrer Krankenversicherung zufrieden sind
Die meisten liegen wahrscheinlich irgendwo dazwischen
Selbst wenn eine Jury ihn schuldig spricht, gibt es in diesem Bundesstaat keine Todesstrafe, und wegen des Bekanntheitsgrads und der Art des Verbrechens dürfte er im Gefängnis Unterstützung bekommen. Außerdem verschafft ihm die Berichterstattung über den Prozess eine Bühne
Ich wäre überrascht, wenn es überhaupt bis vor Gericht ginge
Schrecklich. Aber dass die Behandlungskosten so hoch sind, ist ebenfalls schrecklich
Oft heißt es, man müsse Pharmaunternehmen astronomische Preise verlangen lassen, weil die Entdeckung neuer Medikamente so teuer sei, aber darin steckt zwangsläufig auch viel Ineffizienz. Hätte man statt einer 99%-Lösung für X Dollar nicht vielleicht eine 95%-Lösung für X/10 Dollar bekommen können?
Dass alltägliche Medikamente in den USA so teuer sind, liegt daran, dass die Regulierung völlig kaputt ist. Ein Beispiel aus einem Bereich, den ich kenne: In Kanada kostet ein Salbutamol-Inhalator etwa 20–25 Dollar. In Kalifornien hatte man Glück, wenn man einen für unter 100 Dollar fand. Und das, obwohl es sich um ein seit Jahrzehnten bekanntes Generikum handelt
Mit Insulin ist es genauso. Dass Unternehmen endlich die Preise auf ein Niveau senken, das näher am Rest der Welt liegt, ist jetzt eine Nachricht wert (ab 2026). Und das auch erst, nachdem bereits andere Maßnahmen ergriffen wurden; früher war es noch viel schlimmer
Noch einmal: Diese Preisabzocke findet bei Generika und alten Medikamenten statt
https://www.msn.com/en-us/money/companies/novo-nordisk-to-cu...
https://www.bbc.com/news/world-us-canada-47491964
Die Lösung wäre, den Mittelsmann (die Versicherung) abzuschaffen und Krankenhäusern den Satz zu zahlen, den Medicare/Medicaid zahlt. Das sind üblicherweise deutlich niedriger ausgehandelte Beträge
https://www.fairobserver.com/economics/why-are-us-hospitals-...
Laut der Aufstellung der Versicherung entsprach der Preis für eine einzelne Chemotherapie-Sitzung vor den Verhandlungen zwischen Krankenhaus und Versicherer dem Preis eines neuen Oberklassewagens
Der Wert einer Krankenversicherung besteht nicht nur in der Kostenverlagerung, sondern auch in der Macht, dem Krankenhaus bei einer absurden Rechnung zu sagen, es könne sich gehackt legen
Unternehmen, die medizinische Leistungen erbringen, müssen 80 % der Kosten für die eigentliche Versorgung ausgeben und dürfen sie nicht für Marketing und Vorstandsvergütung verwenden
Die einzige Möglichkeit, die 20 % zu vergrößern, die für Entscheidungsträger wirklich wichtig sind, besteht darin, die Gesundheitskosten selbst aufzublähen. Das ist auch einer der Gründe, warum United-Healthcare-Versicherte jedes Jahr einen 100-Dollar-Geschenkgutschein bekommen, wenn sie ihren Hausarzt aufsuchen
Darin liegt auch, warum es keinen echten Druck gibt, Medikamentenpreise zu senken
Ein wirklich miserabel konstruiertes System. Wenn Versicherer, wie sie behaupten, die Versorgung ihrer Kunden wirklich ernsthaft an erste Stelle setzen würden, warum müsste dann ein Arzt, der beauftragt ist, die Behandlung eines Versicherten zu prüfen, Zugriff auf die Versicherungsbedingungen haben? Sollte das Ergebnis der Prüfung nicht einfach sein, ob die Behandlung angemessen erscheint oder nicht? Warum beurteilt der Arzt das anhand der Richtlinien des Versicherers?
Ehrlich gesagt sieht es so aus, als würde sich auf mehreren Ebenen eines hochkomplexen Systems Inkompetenz zeigen. Schon ein fauler Apfel, dem Gewinn und Verlust wichtiger sind als die Versorgung des Kunden, kann das gesamte System spektakulär kaskadierend zum Zusammenbruch bringen
Wenn man den ganzen Artikel unvoreingenommen liest, wirken die meisten Zwischenentscheidungen für sich genommen nachvollziehbar, aber dazwischen stecken einige Verfahrensfehler und einzelne inkompetente oder gleichgültige Personen. Das Ergebnis ist, dass ein Kunde, der selbst für einen fünfminütigen Fußweg die Lage der Toilette planen muss, entweder eine Behandlung erhält, von der er weiß, dass sie ihn töten wird, oder weggeschickt wird
Solche systemischen Kettenausfälle lassen sich nur beheben, wenn die Person an der Spitze einen Moment echter Reue erlebt
Das soll den Fall im Artikel nicht rechtfertigen. Die Behandlung scheint tatsächlich den Richtlinien entsprochen zu haben, und es klingt so, als habe UHC sich Mühe gegeben, das nicht sehen zu wollen. Aber es gibt kein System, in dem ein Arzt sich beliebig ein extrem teures Behandlungsprotokoll ausdenken kann und der Patient es mit geringer Selbstbeteiligung ohne jede Nachfrage bekommt
Alle wollen die Versorgung der Kunden an erste Stelle setzen, aber ab einem gewissen Punkt muss nach Kosten rationiert werden
Kann mein Versicherer oder der Versicherer meines Arbeitgebers meinen Arbeitgeber dazu bewegen, mich zu entlassen, weil der medizinische Bedarf von mir oder meinen Angehörigen „zu teuer“ ist?
Könnte er dem Arbeitgeber dafür zum Beispiel niedrigere Tarife anbieten?
Es scheint, als hätte ein Versicherer viel einfachere Tricks, um Behandlungen zu verzögern oder abzulehnen, bevor er so etwas überhaupt in Betracht zieht
Wenn man so etwas sieht, merkt man, wie viel Glück man hat, in einem Land mit öffentlicher Gesundheitsversorgung zu leben
Natürlich gibt es Probleme, aber das private System scheint für den Durchschnittsmenschen überhaupt keinen Vorteil zu haben. Man zahlt mehr, bekommt weniger Wirkung, und viele Menschen bekommen gar nichts
Dass die allgemeine Gesundheitsversorgung nach dem Zweiten Weltkrieg eingeführt wurde, als sich die Elite wieder erholte, ist kein Zufall
Ich war auch mehrfach mit normalen Terminen in der Mayo Clinic, und jedes Mal sah ich Ausländer, die dorthin kamen, um eine bessere Behandlung zu bekommen als in ihrem eigenen Land
Ich hatte einmal einen auf dem Röntgenbild sichtbaren Bruch und wurde trotzdem nach Hause geschickt. Danach versuchte der Staat mit allerlei bizarren Spielchen zu vertuschen, was passiert war, um zu verhindern, dass ich eine Röntgenaufnahme in der Notaufnahme bekomme