NTSB kritisiert Boeing wegen fehlender Schlüsselinformationen zum Door Plug der Alaska-737-MAX-9
(npr.org)- Mehr als zwei Monate nach dem Vorfall, bei dem sich das Door-Plug-Panel einer Alaska Airlines 737 Max 9 löste, kritisiert die NTSB, dass Boeing weiterhin keine Schlüsselinformationen vorgelegt habe, die zur Klärung der Ursache nötig seien
- Aus dem vorläufigen Untersuchungsbericht geht hervor, dass die vier Bolzen, die den Door Plug sichern sollten, fehlten, als das Flugzeug das Boeing-Werk verließ, und dass das Panel während der Montage offenbar für eine Nietreparatur geöffnet wurde
- Ermittler konnten den Zeitraum der Arbeiten anhand von E-Mails und Textnachrichten auf zwei Tage Mitte September eingrenzen, doch Boeing erklärte, keine Unterlagen gefunden zu haben, aus denen hervorgeht, wer wann daran gearbeitet hat
- Boeing wies die Kritik zurück und erklärte, man habe bei der NTSB-Untersuchung aktiv und transparent kooperiert; auf eine jüngste Anfrage hin habe man zudem die vollständige Liste des 737-Door-Teams vorgelegt
- Falls die Unterlagen tatsächlich nicht existieren, wirft das umfassende Fragen zu Boeings Qualitätssicherung, Qualitätskontrolle und Sicherheitsmanagementsystemen auf; auch die FAA verlangt bis Ende Mai einen Verbesserungsplan
Informationen zu den Door-Plug-Arbeiten, die die NTSB angefordert hat
- Mehr als zwei Monate sind vergangen, seit sich bei einer Alaska Airlines 737 Max 9 im Flug das Door-Plug-Panel löste, doch die NTSB erklärte, sie habe von Boeing noch nicht die Informationen erhalten, die nötig seien, um die Ursache des Unfalls zu klären
- Die NTSB-Vorsitzende Jennifer Homendy sagte in einer Anhörung des Handelsausschusses des Senats, Boeing habe nicht offengelegt, wer in dem Werk nahe Seattle dafür verantwortlich war, den Door Plug nicht ordnungsgemäß wieder anzubringen
- Homendy sagte: „Dass man das nach zwei Monaten noch immer nicht hat, ist absurd.“
Vorläufiger Bericht legt Montagefehler offen
- Der vorläufige Bericht der NTSB vom vergangenen Monat kommt zu dem Schluss, dass die vier entscheidenden Bolzen fehlten, die den Door Plug sichern sollten, als das Flugzeug das Boeing-Werk verließ
- Es wurde bestätigt, dass der Door Plug während der Flugzeugmontage einmal geöffnet wurde, um falsch gebohrte Nieten am Rumpf zu reparieren
- Die NTSB konnte bislang jedoch nicht feststellen, wer den Door Plug geöffnet und wieder geschlossen hat
Situation ohne bestätigte Arbeiter und Unterlagen
- Homendy sagte dem Handelsausschuss des Senats, Boeing habe die von der NTSB wiederholt angeforderten Dokumente und Informationen nicht bereitgestellt
- Auf die Frage von Senator Ted Cruz, ob das bedeute, dass man auch nach zwei Monaten noch nicht wisse, wer den Door Plug tatsächlich geöffnet habe, antwortete Homendy: „Ja. Nicht, weil wir uns nicht bemüht hätten.“
- Nach Prüfung von E-Mails und Textnachrichten gehen die Ermittler davon aus, dass die Arbeiten am Door Plug an zwei Tagen Mitte September durchgeführt wurden
- Die NTSB forderte Unterlagen an, mit denen sich Zeitpunkt und verantwortliche Arbeiter bestätigen lassen, doch laut Homendy antwortete Boeing, man könne diese „nicht finden“
- Auch die Namen von 25 Boeing-Mitarbeitern, die zu dem Team gehörten, das den Door Plug öffnete und schloss, wurden angefordert, doch Homendy sagte, Boeing habe diese Liste noch nicht vorgelegt
Boeings Gegenrede und der Druck aus dem Kongress
- In einer E-Mail-Erklärung an NPR sagte Boeing-Sprecher Connor Greenwood, das Unternehmen habe seit dem Alaska-Airlines-Flug-1282-Vorfall aktiv und transparent kooperiert, um die NTSB-Untersuchung umfassend zu unterstützen
- Greenwood sagte, Boeing habe der NTSB zu Beginn der Untersuchung die Namen von Boeing-Mitarbeitern und Door-Spezialisten genannt, die nach Einschätzung des Unternehmens über relevante Informationen verfügen könnten, und auf eine jüngste Anfrage hin auch die vollständige Liste des 737-Door-Teams übermittelt
- In der Senatsanhörung äußerten Abgeordnete beider Parteien Unzufriedenheit mit Boeings Reaktion
- Die Vorsitzende des Handelsausschusses des Senats, Maria Cantwell, sagte, Boeings mangelnde Kooperation habe „ein Maß erreicht, das über bloße Enttäuschung hinausgeht“
- Senator Ted Cruz bezeichnete Boeings Umgang mit den Ermittlern als „inakzeptabel“
- Cruz bat die NTSB, innerhalb von einer Woche zu berichten, ob Boeing zugesagt habe, die angeforderten Namen und Dokumente zu teilen
- Die Ausschussmitglieder haben nicht vergessen, dass Boeing nach den beiden 737-Max-8-Abstürzen in den Jahren 2018 und 2019, bei denen 346 Menschen starben, zunächst versucht hatte, Verantwortung abzuwehren
Fehlende Aufzeichnungen verschärfen Zweifel am Qualitätsmanagement
- Homendy sagte, es sei auch möglich, dass die von der NTSB gesuchten Aufzeichnungen von Anfang an nicht existierten
- Sollten keine Aufzeichnungen vorhanden sein, wirft das schwerwiegende Fragen zu Boeings Praktiken der Qualitätskontrolle auf
- Homendy sagte, ihr sei mitgeteilt worden, Boeing habe Verfahren zur Aufbewahrung von Dokumenten, darunter Angaben dazu, wann Arbeiten durchgeführt wurden und wann der Door Plug geöffnet, geschlossen oder entfernt wurde, doch die NTSB habe dies nicht bestätigen können
- Ohne diese Informationen wachsen die Bedenken hinsichtlich der internen Qualitätssicherung, Qualitätskontrolle und Sicherheitsmanagementsysteme bei Boeing
- Auch Boeing räumte ein, dass die von der NTSB gesuchten Dokumente möglicherweise nicht existieren
- Greenwood sagte, wenn die Entfernung des Door Plug nicht dokumentiert worden sei, gebe es auch keine Unterlagen, die man teilen könne
- Boeing erklärte, man werde bei der NTSB-Untersuchung weiterhin uneingeschränkt transparent kooperieren
- Auch die FAA ist wegen systemischer Probleme im Qualitätsmanagement bei Boeing und dessen Zulieferern besorgt und verlangt von Boeing, bis Ende Mai einen Plan zur Behebung der Probleme vorzulegen
1 Kommentare
Meinungen auf Hacker News
Der frühe Whistleblower-Bericht enthält erheblichen Kontext: https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
Dieser Bericht wies noch vor der FAA auf die Möglichkeit hin, dass die Bolzen nicht wieder eingesetzt wurden, sowie auf Probleme bei der Dokumentation. Laut den Whistleblower-Angaben wurde die Entfernung des Türstopfens nicht im offiziellen Aufzeichnungssystem CMES erfasst; im inoffiziellen System SAT wurde jedoch sogar diskutiert, ob ein offizieller Eintrag erstellt werden sollte, und Boeing kam zu dem Schluss, dass die Arbeit auch ohne offiziellen CMES-Eintrag möglich sei.
Den SAT-Diskussionen zufolge lief es darauf hinaus, dass man trotz des Entfernens sicherheitskritischer Bolzen keinen offiziellen „Entfernungs“-Eintrag brauche, wenn die Arbeit nicht als „Entfernung“, sondern als „Öffnung“ behandelt werde. Die FAA kann kaum anders, als das gesamte System infrage zu stellen, das es Werksmitarbeitern ermöglichte, sicherheitskritische Arbeiten ohne offizielle Dokumentation, Standards und Aufsicht auszuführen; sie wird verstehen wollen, wie dieses System vor Ort tatsächlich verstanden wurde und aussah. Boeing scheint versucht zu haben, die Befragungen auf die Personen zu beschränken, die direkt mit den Arbeiten am Flugzeug von Alaska Air zu tun hatten, und deshalb scheint die FAA nun heftig zu reagieren
Wenn es noch keine Arbeitsanweisung gibt, müsste man eine einmalige Anweisung erstellen und sie vor Beginn der Arbeit prüfen und genehmigen lassen. Schon die Idee, in einer inoffiziellen Diskussion entscheiden zu lassen, ob Dokumentation nötig ist, wäre an sich ein schwerer Disziplinarfall und aus Sicht der FAA ein erheblicher Audit-Befund. Boeing scheint in einer schwierigen Lage zu sein
Es wirkt fast so, als hätten die Leute vergessen, was ihre Aufgabe war
Es sieht so aus, als könnte Boeing die von der NTSB angeforderten Dokumente gar nicht besitzen: https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
Dennoch hat Boeing immer wieder gesagt, solche Dokumente aufzubewahren. Vielleicht will man das aus rechtlichen Gründen nicht einräumen, oder viele der Dokumente, von denen man behauptet hat, sie müssten existieren, gibt es in Wirklichkeit gar nicht
In einem Verfahren wird die Vorlage der Dokumente verlangt werden, und es wird herauskommen, dass sie nicht existieren, obwohl sie hätten existieren müssen. Dann bekommt man von Klagen, Öffentlichkeit und Aufsichtsbehörden gleichermaßen Prügel, der Nachrichtenzyklus verlängert sich wegen der böswilligen und aggressiven Haltung, und wenn bekannt wird, dass die Dokumente fehlen, kann sich das noch stärker ausweiten.
Am Ende wird man zu einem sehr teuren Vergleich gezwungen, und weil man aggressiv aufgetreten ist, werden die regulatorischen Folgen sehr wahrscheinlich deutlich härter ausfallen. Umgekehrt: Wenn man einräumt, dass unverzichtbare Unterlagen fehlen – egal ob ein Zulieferer herumgetrickst hat oder Boeing selbst das Problem ist –, wird ein kostspieliger Vergleich zwar kaum zu vermeiden sein, aber durch das Eingeständnis des Versagens wirkt man eher wie ein unbeholfenes Unternehmen als wie ein böswilliges, und die Regulierung könnte weniger hart ausfallen als im ersten Fall. Der Erwartungswert der ersten Strategie ist deutlich niedriger als der der zweiten; Boeing kann weder Niederlage noch Kritik verhindern, sondern nur versuchen, die Kosten zu senken
Auch Boeing räumte die Möglichkeit ein, dass die von der NTSB gesuchten Dokumente nicht existieren, und Greenwood sagte: „Wenn die Entfernung des Türstopfens nicht dokumentiert wurde, gibt es auch keine Dokumente, die man teilen könnte.“ In diesem Fall sollte die NTSB Boeing dafür zur Verantwortung ziehen, dass das Aufzeichnungssystem zur Nachverfolgung solcher Vorfälle nicht funktioniert hat
Von dort zu „es wurde überhaupt nicht aufgezeichnet“ ist es kein großer Sprung, und von dort geht es leicht weiter zu „vieles andere wurde ebenfalls nicht aufgezeichnet“. Boeing scheint wirklich in großen Schwierigkeiten zu stecken
Das heißt im Grunde, sie sagte ganz offen, dass sie es nicht wissen
Offenbar fragte die NTSB Boeing zunächst: „Wissen Sie, wer es getan hat?“, worauf Boeing antwortete: „Nein.“ Als man später wenigstens eine Liste der Mitarbeiterteams verlangte, die für diese Arbeit zuständig gewesen sein müssten, kam es offenbar zum Streit darüber, ob Boeing diese Namen geliefert hat.
Die Ermittler suchten auch nach den Namen von 25 Boeing-Mitarbeitern, die zu dem Team gehörten, das Türstopfen öffnet und schließt, hatten sie laut Homendy aber noch nicht erhalten. Boeing sagte, man habe frühzeitig Namen von Mitarbeitern bereitgestellt, darunter Türspezialisten, von denen man relevante Informationen erwartete, und auf eine jüngere Anfrage hin auch die vollständige Liste des 737-Türteams übermittelt.
Die NTSB scheint das gesamte Team befragen zu wollen, um Aussagen abzugleichen. Ob sich diese Leute daran erinnern, wer vor so langer Zeit was getan hat, ist fraglich; vielleicht sucht die Behörde aber auch nach weiteren Belegen dafür, dass so etwas routinemäßig passiert. Es wirkt ohnehin schon ziemlich eindeutig
Der beste Weg, Probleme zu finden, ist, mit den Menschen zu sprechen, die täglich mit diesen Verfahren umgehen; besonders wichtig sind dabei die Dokumente zum Türstopfen und zu diesem Flugzeug
Die Deferred-Prosecution-Vereinbarung mit Boeing lief kurz nach dem Herausfliegen der Tür aus.
Ich habe Nachrichten gesehen, wonach das DoJ untersucht, ob Boeings Verhalten danach gegen diese Vereinbarung verstoßen hat. In einer Situation mit einer solchen Vereinbarung der NTSB Steine in den Weg zu legen, ist ziemlich arrogant
Boeing, Apple und einige andere Unternehmen verlieren den Weg. Sie scheinen sich nicht mehr um ihre Kunden zu kümmern und alles zu tun, was möglich ist, um ein paar Dollar mehr zu verdienen – einschließlich Dinge, die sogar das Leben ihrer Kunden gefährden.
Es gibt zwar teilweise marktwirtschaftliche Lösungen. Wenn sich ein Unternehmen schlimm genug verhält oder chaotisch genug geführt wird, dürfen viele Fonds es nicht mehr kaufen. Allerdings liegt die Messlatte ziemlich niedrig. Boeing wirkt inzwischen so desaströs, dass es nicht einmal mehr zuverlässig Flugzeuge bauen kann, hat aber trotzdem einen ESG-Score von 40. Das ist schlecht und schlechter als bei anderen großen Flugzeugherstellern, aber nicht schlecht genug, um die Aktie unantastbar zu machen.
Wenn das bedeutet, dass es keine Prozessaufzeichnungen zu Arbeiten an der Flugzeugzelle gibt, ist das ernster, als man denkt.
Auch anonyme Whistleblower-Beschwerdeführer sagten schon, bevor die NTSB genau dieses Problem untersuchte, dass es sich um ein Problem der Verfahrensdokumentation handele.
Denn wenn man Straftaten begeht und Menschen tötet, ist es deutlich besser, keine Aufzeichnungen über die eigene Inkompetenz zu hinterlassen – selbst wenn das Fehlen von Aufzeichnungen selbst Inkompetenz offenbart. Gibt es ein offizielles Log zu einem Problem, kann man erkennen, wie tief verwurzelt und schwerwiegend es ist. Keine Dokumentation zu haben bedeutet zwar, dass es ein Problem gibt, erlaubt aber, dessen Tiefe zu verbergen. Zum Beispiel lässt sich dann nicht feststellen, wie viele andere Door Plugs ohne Bolzen ausgeliefert wurden.
Um Boeings Aufmerksamkeit zu bekommen, muss man am Ende eines tun: Flugzeuge am Boden lassen.
Die Politik sollte meiner Meinung nach eher prüfen, Boeings zivile Luftfahrtsparte und Rüstungssparte zu trennen.
Vielleicht sind sich die Boeing-Führungskräfte sicher, dass ihre Bekannten bei der FAA vorerst keine derart drastischen Maßnahmen ergreifen werden. Schließlich kann man Boeing als wichtigen Rüstungslieferanten der USA nicht einfach untergehen lassen.
Wo sind hier die ernsten Konsequenzen?
Sollte es für ein Unternehmen, das in einer Situation, in der Menschenleben auf dem Spiel stehen, gegen das Gesetz verstößt, nicht selbstverständlich einen Preis geben?
Falls Ersteres: Die Realität funktioniert nicht so.
Eine einfache Lösung könnte sein, wenn alle Reisenden den Kauf von Sitzen in Boeing-Flugzeugen verweigern. Wenn man wirklich glaubt, dass das Unternehmen Fehlverhalten begangen und Sicherheitsverfahren nachlässig behandelt hat, scheint es eine einfache Antwort zu sein, dieses Geschäft nicht zu unterstützen.
Boeing baut rund 60 % der großen Jets in den USA, und der einzige Konkurrent hat etwa zehn Jahre Auftragsrückstand. Damit die Leute diesem Plan folgen können, müssten in den nächsten fünf bis zehn Jahren etwa 60 % der Flugreisen gestrichen werden; zugleich müssten die Airlines 50 bis 100 % ihrer im Betrieb befindlichen Flugzeuge durch sehr teure neue Maschinen ersetzen und würden dabei wahrscheinlich pleitegehen.
Unterm Strich ist das nichts, was man realistisch versuchen kann. Das sage ich als jemand, der von Boeings schlechten Entscheidungen sehr enttäuscht ist, nicht um Boeing zu verteidigen.
Der Hebel liegt bei Regulierungsbehörden und Airlines. Abgeordnete zu kontaktieren ist um Größenordnungen sinnvoller, als sich beim Gate-Personal zu beschweren oder still umzubuchen. Soweit ich gehört habe, gibt es selbst solche Kontakte kaum.
Nicht alle würden ihn nutzen, aber für Leute, denen das wichtig ist, wäre es eine große Hilfe.
Moment, ich bin verwirrt. Laut dem vorläufigen Bericht hat Spirit den Door Plug entfernt, um beschädigte Niete zu reparieren, und es sah so aus, als habe auch die NTSB zum Zeitpunkt der Erstellung des vorläufigen Berichts Dokumente gehabt, die das stützen.
Im Bericht steht: „Den Aufzeichnungen zufolge wurden die Niete gemäß den technischen Anforderungen im Rahmen der Nonconformance Order 145-8987-RSHK-1296-002NC ersetzt, die am 19. September 2023 von Mitarbeitern von Spirit AeroSystems abgeschlossen wurde.“ Warum sucht die NTSB dann nach Boeing-Mitarbeitern?
Dieses Bild war einer SMS-Nachricht zwischen Boeing-Teammitgliedern vom 19. September 2023 beigefügt, und diese Boeing-Mitarbeiter diskutierten an diesem Tag während der zweiten Schicht nach Abschluss der Nietnacharbeit über die Wiederherstellung des Innenraums. Erstens fragt man Boeing, weil Boeing die Stelle ist, die die Aufzeichnungen führt, und zweitens, weil Boeing-Mitarbeiter in einer Boeing-Einrichtung an diesem Flugzeug gearbeitet haben.
Dass es keine Aufzeichnung darüber gibt, dass die Bolzen befestigt wurden, passt natürlich dazu, dass sie tatsächlich nicht befestigt wurden. Es gibt aber auch keine Aufzeichnung darüber, dass der Plug geöffnet oder geschlossen wurde – obwohl er in Wirklichkeit geöffnet und geschlossen wurde.