USA leiten strafrechtliche Ermittlungen gegen Boeing ein
- Das US-Justizministerium hat im Zusammenhang mit dem Vorfall, bei dem sich Anfang Januar während eines Alaska-Airlines-Flugs eine Panelabdeckung von einem Boeing-Flugzeug löste, strafrechtliche Ermittlungen eingeleitet.
- Alaska Airlines kooperiert mit den Ermittlungen und geht davon aus, selbst nicht Gegenstand der Untersuchung zu sein.
- Am 5. Januar löste sich während des Flugs eine Panelabdeckung an einem Boeing-737-MAX-9-Jet, wodurch Passagiere in mehreren Tausend Fuß Höhe der Außenluft ausgesetzt waren. Schwere Verletzungen gab es nicht, doch in größerer Höhe hätte der Vorfall zu einer Katastrophe führen können.
- Bei dem Bauteil handelt es sich um einen sogenannten „Door Plug“, der verwendet wird, um den Raum einer nicht benötigten Ausgangstür abzudecken. Einer vorläufigen Untersuchung des National Transportation Safety Board zufolge könnte das Flugzeug das Boeing-Werk verlassen haben, ohne dass der Door Plug ordnungsgemäß gesichert war.
Überprüfung einer früheren Einigung
- Das Justizministerium teilte außerdem mit, dass es eine frühere Einigung mit Boeing aus dem Jahr 2021 zu einer strafrechtlichen Bundesanklage überprüft.
- Im Rahmen dieser Einigung verpflichtete sich Boeing zur Zahlung von mehr als 2,5 Milliarden US-Dollar, größtenteils als Entschädigung für Kunden.
- Das Justizministerium hatte zugestimmt, Vorwürfe fallen zu lassen, wonach Boeing der Federal Aviation Administration wesentliche Informationen im Zusammenhang mit der Zulassung der MAX vorenthalten habe.
- Ob die laufenden strafrechtlichen Ermittlungen mit der Überprüfung der Einigung von 2021 zusammenhängen oder eine separate Angelegenheit sind, ist derzeit unklar.
Kritik an der Einigung
- Die Einigung wurde dafür kritisiert, gegenüber Boeing zu nachsichtig gewesen zu sein, und kam zustande, ohne die Familien der 346 Todesopfer zu konsultieren.
- Der erste Absturz ereignete sich Ende 2018 in Indonesien, der zweite Anfang 2019 in Äthiopien.
- Die MAX war weltweit 20 Monate lang mit einem Flugverbot belegt, nahm den Betrieb aber Ende 2020 wieder auf und ist seitdem auf den meisten Flügen ohne Zwischenfälle im Einsatz.
Meinung von GN⁺
- Der aktuelle Vorfall bei Boeing erinnert erneut daran, wie wichtig Flugsicherheit ist, und unterstreicht die Bedeutung von Qualitätsmanagement und Sicherheitsprüfungen bei Flugzeugherstellern.
- Während die strafrechtlichen Ermittlungen laufen, werden Luftfahrtbranche und Passagiere von Boeing voraussichtlich ein höheres Maß an Transparenz und Verantwortung in Bezug auf Sicherheitsstandards und Verfahren verlangen.
- Der Fall zeigt, wie kleine Fehler oder Auslassungen im Flugzeugbau schwerwiegende Folgen haben können, und betont die Notwendigkeit gründlicher Inspektionen und Aufsicht in der gesamten Branche.
- Sicherheitsprobleme bei Flugzeugen hat es auch in der Vergangenheit mehrfach gegeben; der aktuelle Vorfall zeigt, dass kontinuierliche Verbesserungen und Innovationen bei der Flugsicherheit notwendig bleiben.
- Es bleibt zu hoffen, dass dieser Artikel das Bewusstsein für Flugsicherheit stärkt und Fluggesellschaften wie Hersteller dazu bewegt, ihre Sicherheitsstandards weiter zu verschärfen.
1 Kommentare
Hacker-News-Kommentare
https://archive.ph/VsQDn
In diesem Artikel und in verwandten Beiträgen wird formuliert, der Door Plug sei „geöffnet“ worden; dabei fiel mir ein interessanter Kommentar von vor ein paar Tagen ein: https://news.ycombinator.com/item?id=39624602
Eine Tür kann man auch ohne Dokumentation „öffnen“ und „schließen“, aber wenn man an einem Flugzeug ein Bauteil „entfernt“, muss das dokumentiert werden.
Einer von Boeings Fehlern könnte also darin liegen, den Door Plug als etwas zu betrachten, das man „öffnet“, ihn aber nicht so konstruiert zu haben, dass er ohne besondere Sorgfalt sicher „geöffnet“ und „geschlossen“ werden kann.
Soweit ich es verstanden habe, ist der Door Plug eine zwischendrin liegende, uneindeutige Konstruktion: Man kann vier Bolzen entfernen und einen Vorgang durchführen, der wie ein „Öffnen“ aussieht, ohne ihn vollständig auszubauen.
Wenn man aber eine Tür geöffnet hat, sollte der Pilot gewarnt werden, falls man mit ihr nicht richtig geschlossen fliegen will; dieser Plug hat jedoch keine solche Funktion.
Das Verfahren „Door Plug öffnen“ müsste ein geplanter Bestandteil von Flugzeugbau, Inspektion und Wartung sein; wenn Zweifel aufkommen, müsste man anhalten und diese Zweifel, den Diskussionsprozess, die Entscheidung sowie Änderungen am Qualitätssystem dokumentieren, damit dieselbe Frage beim nächsten Mal nicht wieder aufkommt.
Das Problem ist hier nicht, dass Boeing das ursprüngliche Qualitätssystem oder die Methode, es bei Bedarf zu ändern, nicht kennen würde, sondern dass die Qualitätskultur kaputtgegangen ist, in der „das Qualitätssystem ausführen“ Vorrang vor „die Zahlen hochbringen“ hat.
An der Konstruktion des Door Plugs selbst scheint nichts falsch zu sein; soweit ich es verstehe, wird sie seit über 20 Jahren verwendet, und es gab keine weiteren Berichte über Ausfälle.
In der Luftfahrt ist besondere Sorgfalt Standardverfahren.
Nach dieser Logik wären auch Flügel oder Triebwerke fehlerhaft, weil sie abfallen können, wenn man die Bolzen nicht einsetzt.
Das ist keine Tür, sondern eine vorübergehende Öffnung im Rumpf, die beim Einbau des Innenraums genutzt wird und die sich in eine Tür umwandeln lässt, wenn eine Fluggesellschaft oder Vorschriften einen zusätzlichen Ausgang verlangen.
Weil man es aber „Door Plug“ nennt, könnte ein Arbeiter in den QA-Standardarbeitsanweisungen nach „door“ und „open“ gesucht und ein Verfahren für „Tür öffnen“ gefunden haben, das nach der Arbeit keine Dokumentation erfordert.
Ich weiß, das klingt weit hergeholt, aber es ist so dumm, dass es vielleicht gerade deshalb tatsächlich so passiert sein könnte.
Passt die Aussage, man könne „die Dokumente nicht finden“, zu dem, was der Whistleblower im Januar gesagt hat?
https://viewfromthewing.com/boeing-whistleblower-production-...
Danach sieht es nicht aus.
Der vorläufige NTSB-Bericht stützt bereits einen großen Teil davon [1].
Soweit ich es verstehe, sucht man nach einem Eintrag darüber, dass die Tür entfernt wurde; der Whistleblower hatte aber bereits erklärt, dass dieser Vorgang keinen Log-Eintrag erzeugt.
„Damit QA die Installation verifizieren kann, müsste der Ausbauvorgang in jedem Fall aufgezeichnet werden; jemand entschied jedoch, dass die Tür nur geöffnet werden müsse, und in CMES wurde kein offizieller Ausbaueintrag erzeugt. Deshalb wurde in den offiziellen Produktionsunterlagen des Flugzeugs zwar der Austausch einer Druckdichtung dokumentiert, die nur bei geöffneter Tür zugänglich ist, aber offiziell wurde die Tür nie geöffnet, und eine QA-Prüfung war damit auch nicht erforderlich.“
[1]: https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20P...
Interessanter Artikel zu den kulturellen Signalen, die das Boeing-Management gesetzt hat: https://www.talentcanary.com/2024/02/unpacking-boeings-cultu...
Die Punkte, über die in Earnings Calls am meisten gesprochen wird — in diesem Fall die Produktion — werden vielleicht deshalb häufig erwähnt, weil sie ständig ihre Ziele verfehlen; Bereiche, die gut laufen, werden möglicherweise weniger besprochen.
So ähnlich wie das quietschende Rad, das geölt wird.
Natürlich sollte das so sein.
Damals war das unpopulär, aber ich fand, dass dieser Vorfall nicht mit einer neugierigen, aber verantwortungsfreien Untersuchung enden darf, sondern dass das Rechtssystem die Verantwortlichen für Fahrlässigkeit hart bestrafen muss.
Der Boeing-Vorstand sollte entlassen werden, und einige Führungskräfte gehören ins Gefängnis.
Angesichts der Position von Boeing im Verteidigungsbereich könnte die Regierung, sobald Ursache und Wirkung klarer sind, auch direkte Maßnahmen außerhalb des Justizverfahrens prüfen müssen.
Wenn sie sich in eine strafrechtliche Ermittlung verwandelt, verliert man die Kooperation der Beteiligten; dann kann man die Unfallursache nicht aufklären, und derselbe Unfall wiederholt sich.
Ziel des NTSB ist es, die Unfallursache zu finden, nicht am Ende einzelne Personen verantwortlich zu machen nach dem Motto „Sarah war an dem Tag müde“ oder „Frank war wegen der Schulprobleme seines Kindes abgelenkt“.
Solche Faktoren können relevant sein, aber hier brauchte es mehrere Personen für den Einbau des Plugs, alle haben die Schraubenarbeiten oder deren Kontrolle versäumt, Boeings Gegenprüfung hat es ebenfalls nicht entdeckt, und Alaska hat offenbar auch Abnahmeflug und Wartung durchgeführt, ohne es zu bemerken.
Die beteiligten Mechaniker zu entlassen, erklärt nicht, warum der Fehler passiert ist oder wie er die Prüfungen passieren konnte, und löst außer Vergeltung gar nichts.
Im Gegenteil: Die Personen, die die Umgebung geschaffen haben, in der so etwas möglich war, könnten völlig ungeschoren davonkommen.
Deshalb muss man statt Vergeltung die Bedingungen, die es ermöglicht haben, finden, damit so etwas nicht erneut passiert; genau so ist die Flugsicherheit auf ihr heutiges Niveau gestiegen.
Einzelpersonen oder Unternehmen, die durch kriminelles Handeln einen Unfall verursachen, können angeklagt oder verklagt werden. Aber die Haltung „Ich will sehen, dass jemand bestraft wird, also ruinieren wir die Unfalluntersuchung“ schadet langfristig der Fähigkeit, Unfälle zu verhindern.
Wie andere Antworten gesagt haben, bedeutet eine Sachverhaltsermittlung ohne Schuldzuweisung nicht, allen einen Freibrief zu geben.
Das NTSB muss mehrere Antworten darauf finden, warum es so weit kommen konnte, damit dasselbe nicht bei anderen Flugzeugen passiert; dafür muss es ein bewährtes Verfahren ohne Schuldzuweisung nutzen.
Danach können Staatsanwälte diese Fakten als Anhaltspunkte nehmen und eine separate Ermittlung führen.
Glaubt ihr wirklich, dass deswegen Führungskräfte verhaftet werden?
Zum Glück saß auf den nahegelegenen Sitzen niemand, sodass niemand während des Flugs hinausgesogen wurde.
Bei ausgebuchtem Flug wären Menschen gestorben.
Dass diese Person nicht gewaltsam aus dem Flugzeug gerissen wurde, lag meiner Ansicht nach am angelegten Sicherheitsgurt.
Ein weiterer Vorfall, der zeigt, warum man auf dem Sitz immer angeschnallt bleiben sollte.
In größerer Höhe, bei größerem Druckunterschied und ohne Sicherheitsgurt wäre es zu 100 % gefährlich gewesen; aber in ein paar Meilen Höhe und angeschnallt glaube ich nicht, dass einen die Dekompression aus dem Gurt gerissen hätte.
Wird der CEO Verantwortung übernehmen? Werden die jährlichen Boni in Millionenhöhe zurückgefordert?
Falls archive.ph blockiert ist:
https://web.archive.org/web/20240309232411if_/https://www.ny...
Ich muss in 2 Stunden mit einer Max-8 fliegen, und die Tatsache, dass noch unklar ist, was genau passiert ist, macht mich extrem nervös.
Das fühlt sich der MCAS-Situation sehr ähnlich an.
Nach dem ersten Absturz hat man monatelang herumgeeiert, und dann kam es wegen desselben Problems zu einem weiteren tragischen Absturz.
Irgendwo bei Boeing gibt es sicher jemanden, der genau weiß, was passiert ist.
Selbst wenn man es nicht offenlegen will, ist auch nicht klar, ob es inzwischen bessere Qualitätskontrollprozesse gibt, um solche Probleme zu erkennen.
Es passt auch weitgehend zu der Schilderung des Whistleblowers von vor ein paar Monaten.
Nach dem Ausbau für eine QA-Nachbesserung wurden die Schrauben nicht wieder eingesetzt.
Wenn du darüber hinaus meinst, warum die Schrauben nicht wieder eingesetzt wurden: Das ist nicht überraschend.
Es bedeutet, dass die Aufzeichnungssysteme zwischen Boeing und dem Zulieferer sowie die Übergabeprozesse zwischen Unternehmen und Arbeitsteams nicht ausreichten, um solche ausgelassenen Arbeiten zu verhindern.
Die gute Nachricht ist, dass bestätigt wurde, dass diese Türplug-Schrauben inzwischen alle korrekt installiert sind.
Sie wurden ja alle stillgelegt und überprüft.
Welche anderen Schrauben fehlen, weiß allerdings niemand.
Das ist eine der beliebtesten Funktionen geworden, und viele Menschen filtern bereitwillig 737-MAX-Modelle heraus und zahlen mehr für andere Flüge.
Als ich kürzlich einen Flug gebucht habe, habe ich nicht auf den Flugzeugtyp geachtet und bin in der Nacht mit dem Gedanken aufgewacht: „Verdammt, ist es eine Max-8?“
Falls es ein kleiner Trost ist: Wie alle Verkehrsflugzeuge ist auch die Max-8 deutlich sicherer, als mit dem Auto zum Einkaufen zu fahren.
Ich sehe gerade, dass dein Kommentar 2 Stunden alt ist und der Flug in 2 Stunden war.
Ich hoffe, du genießt deinen Flug. Wir sehen uns nach der Landung.
Am Ende reden wir immer noch über sehr seltene Ereignisse, die fast immer nur eintreten, wenn mehrere Faktoren exakt zusammenkommen.
Auch die MAX-Abstürze waren 2 Fälle unter Tausenden von Flügen mit installiertem MCAS, und auch bei diesen Abstürzen mussten weitere Probleme hinzukommen.
Im Rückblick ist es leicht zu sagen, MCAS sei die offensichtliche Ursache gewesen, aber selbst mit noch so viel internem Wissen ist weit weniger klar, dass man dieses Ergebnis schon vor der Untersuchung leicht hätte vorhersehen müssen.
Ich will die Ursachen damit keineswegs entschuldigen, aber es gibt einen Grund, warum Unfalluntersuchungen Zeit brauchen.
Wenn man sofortige Erklärungen verlangt, landet man im Namen der Schnelligkeit leicht bei falschen Schlussfolgerungen; eine gründliche Untersuchung kann langfristig sogar zu besserer Verantwortungszuweisung führen.
Kürzlich gab es in der John-Oliver-Show ein kurzes Segment über Boeing und die Branche insgesamt
Boeing war das Hauptproblem; es ging darum, dass das Unternehmen nach der Übernahme und dem Umzug des Hauptsitzes nach Chicago wiederholt massiv in Schieflage geraten sei
Eine interessante Erkenntnis war, dass einige der „Regulierungsbeauftragten“ der FAA von der Luftfahrtbranche selbst bezahlt werden
Angeblich, weil der FAA Erfahrung mit Fertigungsprozessen fehlt und sie deshalb auf Selbstregulierung der Branche setzt
In der Flugzeugfertigung können Probleme angesprochen werden, aber diese Beschwerden landen bei Leuten, die vom Flugzeughersteller bezahlt werden
Obwohl der Interessenkonflikt enorm ist, scheint die FAA das für in Ordnung zu halten
Die Leute, die wissen, wie man Flugzeuge sicher baut, sind wahrscheinlich diejenigen, die Flugzeuge bauen; andernfalls könnte eine Situation entstehen, in der „die, die es wissen, Flugzeuge bauen, und die, die es nicht wissen, ihnen vorschreiben, wie es geht“
In der Finanzregulierung gibt es ein ähnliches Problem, und soweit ich es verstehe, wird der Wissenstransfer zwischen Branche und Regulierung dort über eine ebenso problematische Drehtür-Personalpolitik gelöst
Wenn Leute zwischen Aufsichtsbehörde und Unternehmensberatung hin- und herwechseln, wollen sie sich als Regulierer nicht zu viele Feinde machen
Die FAA geht so vor wegen ihres begrenzten Budgets und weil sie nicht die Fähigkeit hat, diese Kompetenz einzustellen, auszubilden und zu halten
Ich denke, Politiker beider Seiten haben wahrscheinlich dazu beigetragen
Ich bin nicht sicher, ob die Leute, die Flugzeuge bauen, das Problem sind
Ich bin ziemlich überzeugt, dass das Problem das Management ist, das Flugzeuge für weniger Geld bauen will
Allerdings haben sie das vermutlich durchgerechnet, und in vielen Fällen kann man stattdessen auch nicht einfach den Hochgeschwindigkeitszug nehmen
In der Frühzeit der kommerziellen Luftfahrt musste man Menschen mit extremen Sicherheitsstandards überzeugen, aber heute scheinen wir uns langsam auf einen Punkt zuzubewegen, an dem Flugzeugabstürze so alltäglich werden wie Autounfälle
In den letzten Jahren gab es mehr Todesopfer und Beinaheunfälle
Das ist nicht nur ein Boeing-Problem, sondern ein Problem der gesamten Branche, und um wettbewerbsfähig zu bleiben, stehen alle unter Druck, in dieselbe Richtung zu gehen