Boeing-Whistleblower: „In der MAX-9-Produktionslinie gibt es massenhaft gravierende Mängel“
(viewfromthewing.com)- Der Vorfall, bei dem sich bei einer Alaska Airlines 737 MAX 9 der Türstopfen löste, lenkt den Fokus weniger auf einen Konstruktionsfehler als auf die Möglichkeit, dass Befestigungsbolzen vor Auslieferung ab Werk nicht installiert wurden
- Bei den vier fraglichen Bolzen handelt es sich um Bauteile, die verhindern sollen, dass sich der unter Drucklast stehende Türstopfen des mittleren Notausgangs nach oben aus den Door-Stop-Fittings herausbewegt; zudem wird behauptet, sie seien auch in den Boeing-Aufzeichnungen nicht vermerkt gewesen
- Dass in den vergangenen 365 Tagen bei der Installation von Türen im mittleren Rumpfbereich der 737 392 Nichtkonformitäten erfasst worden sein sollen, deutet darauf hin, dass es über einen Einzelfall hinaus Probleme in der Produktionsqualitätskontrolle gegeben haben könnte
- In den Arbeitsaufzeichnungen des Unfallflugzeugs folgen aufeinander: am 31. August 2023 eine Abweichung an der rechten Tür, am 1. September ein Nietproblem an der linken Tür, Garantiearbeiten von Spirit AeroSystems sowie ein fehlender CMES-Removal-Eintrag
- Es handelt sich nicht um ein offizielles Untersuchungsergebnis, lässt sich aber als Fall lesen, in dem Boeings ausgelagerte Produktionsstruktur, Qualitätsprobleme bei Spirit AeroSystems und Lücken in QA-Aufzeichnungen zusammen sowohl einen einmaligen Fehler als auch wiederkehrende Produktionsprobleme sichtbar machen
Insider-Behauptungen zum Unfall der Alaska Airlines 737 MAX 9
- Ein Kommentator bei Leeham News bezeichnet sich selbst als aktuellen Boeing-Mitarbeiter und behauptet, der Grund dafür, dass sich bei einer von Alaska Airlines betriebenen Boeing 737 MAX 9 während des Flugs ein Türstopfen löste, sei in internen Boeing-Aufzeichnungen zu finden
- Das betreffende Flugzeug wurde als N704AL bezeichnet; bei dem Vorfall löste sich der Türstopfen des linken mittleren Notausgangs und verursachte eine plötzliche Druckentlastung
- Der Kern der Behauptung lautet, dass die vier Befestigungsbolzen, die verhindern sollen, dass der Türstopfen nach oben aus den Door-Stop-Fittings rutscht, zum Zeitpunkt der Übergabe durch Boeing nicht installiert waren
Ausmaß der Mängel in der Produktionslinie
- Es heißt, dass bei der Ankunft ausgelagerter Bauteile in der Produktionslinie so viele Probleme auftreten, dass Boeings Qualitätsmanagement-Personal kaum hinterherkommt
- In den vergangenen 365 Tagen seien bei Inspektionen der Türinstallation im mittleren Rumpfbereich der 737 392 Nichtkonformitäten erfasst worden
- Darunter seien sowohl echte Türen in High-Density-Konfigurationen als auch verschlossene Plug-Varianten wie beim Unfallflugzeug
- Der Autor hält diese Zahl für sehr hoch und alarmierend; bei einem normal funktionierenden Qualitätssystem hätte man seiner Ansicht nach nach den ersten Fällen die Linie stoppen und das Problem an den Zulieferer zurückgeben müssen
Fortlaufende Arbeitsaufzeichnungen am Unfallflugzeug
- Beim Unfallflugzeug seien Inspektionsarbeiten am 31. August 2023 abgeschlossen worden; dabei seien Abweichungen festgestellt worden, allerdings nicht an der tatsächlich ausgefallenen linken, sondern an der rechten Tür
- Am nächsten Tag, dem 1. September, habe ein anderes Team beschädigte und unsachgemäß installierte Niete an der linken mittleren Notausgangstür des Unfallflugzeugs dokumentiert
- Spirit AeroSystems unterhielt wegen Qualitätsproblemen im Zusammenhang mit der 737 ein Team am Standort Renton, das Garantiearbeiten ausführte; auch dieser Fall sei in die Warteschlange für Spirit-Garantiearbeiten gelangt
- Anschließend habe Boeings QA im CMES einen Eintrag mit Fotos hinterlassen und vermerkt, Spirit habe die problematischen Niete nicht tatsächlich nachbearbeitet, sondern lediglich über den Mangel lackiert
- In Boeings Produktionssprache entspreche dies einem „process failure“
- Der Autor schreibt, ein A&P-Mechaniker einer Airline würde so etwas als „federal crime“ bezeichnen
Prüflücke durch fehlenden CMES-Removal-Eintrag
- Später sei in den Aufzeichnungen ein Eintrag verblieben, wonach mit dem Tür-Team abgestimmt werde, ob die Tür vollständig entfernt werden müsse oder ob es ausreiche, sie nur zu öffnen
- In Boeings CMES ist Removal ein Aufzeichnungstyp, der eine offizielle Freigabe durch QA erfordert, dass das Flugzeug gemäß den Zeichnungsanforderungen wiederhergestellt wurde
- Ob die Tür nur geöffnet oder vollständig entfernt wird: Die vier Bolzen, die den Türstopfen fixieren, müssen entfernt werden; deshalb sei ein Removal-Eintrag erforderlich gewesen
- Dennoch habe jemand entschieden, dass es genüge, die Tür nur zu öffnen, und im CMES sei kein offizieller Removal-Eintrag erstellt worden
- Der Grund dafür sei unklar und werde als schwerwiegendes Verfahrensversagen bezeichnet
- Laut offizieller Produktionsdokumentation sei eine Druckdichtung ersetzt worden, die nur bei geöffneter Tür zugänglich ist; weil es aber keinen offiziellen Eintrag darüber gab, dass die Tür geöffnet wurde, sei keine QA-Inspektion erforderlich geworden
- Es wird die Möglichkeit genannt, dass die fehlenden Bolzen ohne offizielle Datensatznummer auf einer Werkbank vergessen wurden oder bereits im Ausschussbehälter gelandet waren
Boeings Outsourcing-Strategie und Spirit AeroSystems
- Boeing hat zur Kostensenkung große Teile der Flugzeugteileproduktion ausgelagert; dies wird mit dem Strategiewechsel in der Ära Harry Stonecipher in Verbindung gebracht
- Stonecipher sagte einmal auf die Aussage hin, er habe Boeings Kultur verändert, seine Absicht sei gewesen, das Unternehmen nicht wie ein großartiges Engineering-Unternehmen, sondern wie ein Business zu führen
- Spirit AeroSystems ist einer der wichtigsten Zulieferer; früher war das Unternehmen Teil von Boeing, wurde aber 2005 abgespalten und an eine Private-Equity-Gesellschaft verkauft
- Die Achse dieses Falls verläuft über Qualitätsprobleme bei Spirit AeroSystems und Boeings abschließende Qualitätskontrollprozesse
Offene Punkte bis zu einem offiziellen Fazit
- Diese Darstellung verweist einerseits auf einen einmaligen Fehler an einem bestimmten Flugzeug und einem bestimmten Bauteil, enthält zugleich aber auch die Behauptung, Produktionsprobleme seien häufig
- Sie passt nicht zu einer Erklärung, wonach bei einem Flugzeug mit falsch konstruierten Bolzen diese im Betrieb locker geworden seien
- Da auch die Boeing 737-900ER denselben Türstopfen verwendet, wird sie ebenfalls inspiziert; zugleich wird erwähnt, dass die MAX 9 auf demselben Airframe basiert
- Unklar ist, ob Fälle, in denen bei anderen Boeing 737 MAX 9 lose Türstopfen gefunden wurden, mit dieser Behauptung zusammenpassen
- Der gesamte Inhalt ist kein offizielles Untersuchungsergebnis, sondern eher eine Erklärung, die von einer Person stammt, die wie ein Boeing-Whistleblower wirkt
1 Kommentare
Meinungen auf Hacker News
Wenn ich mir vorstelle, wie ein anonymer Boeing-Ingenieur in einer schrecklichen Dauer-Krisensitzung sitzt, drücke ich ihm die Daumen.
In solchen Meetings sagen PR-Leute und MBAs meist nur, was zu tun ist, aber nicht, was sich ändern muss.
Vor allem dürfte nicht darüber gesprochen werden, dass Engineering und Qualitätssicherung (QA) bei allen Entscheidungen ein blockierendes Vetorecht haben müssten.
Alles über 5 Punkte müsse in mehrere 5-Punkte-Storys zerlegt werden, und die Punkte hätten keinerlei Bedeutung, bedeuteten aber zugleich genau, wie viele Tage man aufwenden werde.
Ach ja, und der zugesagte Zeitplan muss eingehalten werden. Was genau diese Zusage war, teilen wir euch dann mit.
Der Grund, warum solche Leute schweigen, sind Hypotheken, Studiengebühren und vielleicht Dinge wie ein H1B-Visum.
Mit dem Toyota Production System existiert bereits eine nahezu ideale Produktionsmethodik, die absolute Qualität sicherstellt.
Über Just-in-time-Lieferketten kann man streiten, aber der Qualitätsaspekt ist nachahmenswert, und Unternehmen, die ihm tatsächlich gefolgt sind, haben im Allgemeinen die besten Qualitätsergebnisse erzielt.
Deshalb wirkt das eher wie die vorsätzliche Herstellung minderwertiger Produkte; bei Flugzeugen kann das durch Abstürze Menschen töten und kommt damit im Grunde strafrechtlicher Fahrlässigkeit nahe.
Ich weiß nicht, wie das Management so gut der Verantwortung entgeht, aber das eigentliche Problem sehe ich darin, dass das Justizsystem Reiche nicht zur Verantwortung zieht.
Dass Boeing große Teile der Flugzeugteileproduktion auslagert, geschieht, weil es billiger ist, und das war Teil eines strategischen Kurswechsels seit der Zeit von Harry Stonecipher, dem CEO aus McDonnell-Douglas-Zeiten.
„Wenn die Leute sagen, ich hätte die Boeing-Kultur verändert, dann war genau das die Absicht. Es ging darum, das Unternehmen wie ein Geschäft zu führen, nicht wie eine großartige Engineering-Firma.“
Mit anderen Worten: Der CEO von McDonnell Douglas, später Boeing, hat eine Engineering-Firma bewusst ruiniert, damit Finanzen Vorrang haben.
Nach meinem Maßstab würde das für Teeren, Federn und Vierteilen reichen. Er hat das Leben von Millionen Menschen gefährdet, die Verteidigungsfähigkeit der USA aufs Spiel gesetzt und bereits Hunderte getötet.
All das, um sich und seinen Vertrauten die Taschen zu füllen; die verbleibende Frage ist, ob die Engineering-Organisation schon zu kaputt ist, um sie wieder aufzubauen.
Sozusagen lasttragende Post-its.
Man sollte festhalten, dass dieser Artikel vollständig auf einem einzigen anonymen Kommentar unter einem anderen Beitrag basiert.
Außerdem verlinkt er einen Tweet, in dem es heißt, „andere normalerweise vertrauenswürdige und vorsichtige Personen“ hätten denselben Gedanken geäußert, liefert dafür aber keine Beleglinks.
Ich stimme zu, dass er mehr Glaubwürdigkeit gewinnt, als man erwarten würde, aber es war kein fauler, spontan hingeworfener Kommentar.
Ein echter Whistleblower wird wohl kaum seinen Namen, seine Position und seine Personalnummer veröffentlichen.
Die Unternehmens-PR wird so etwas ebenfalls nicht mitteilen, und investigativer Journalismus samt vertrauenswürdigen Reportern, die Quellen überprüfen und zugleich deren Anonymität schützen können, ist heute auch fast verschwunden.
Vielleicht veröffentlicht die Regierung in fünf Jahren etwas, das kein vollständiger Persilschein ist — vielleicht aber auch nicht.
Wenn er sagt, mehrere Quellen hätten diesen anonymen Kommentar bestätigt, halte ich das für glaubwürdig.
Viele können sich sicher an Fälle erinnern, in denen Junior Engineers mit wenig Informationen oder wenig Erfahrung manchmal überdramatisch reagieren.
Es ist möglich, dass diese Person etwas, das tatsächlich ein Standardarbeitsverfahren war, für eine Nichtkonformität gehalten hat.
Ich denke, dass es in Boeings Fertigungsprozess Dinge gibt, die wie systemische Versagen wirken und untersucht werden sollten. Aber ein vollständig anonymer Kommentar in einem Internet-Blogbeitrag reicht nicht aus, um jemanden als Boeing-Whistleblower zu bezeichnen.
Genau deshalb braucht es weiterhin ernsthaften Journalismus. Ein Reporter kann seine eigene Karriere aufs Spiel setzen, direkten Kontakt zum Whistleblower aufnehmen, dessen Identität prüfen und sie zugleich schützen.
Ein beliebiger News-Blog oder unabhängiger Reporter kann das nicht ersetzen.
[1]: https://www.youtube.com/watch?v=RSGujNq4bVM
Deshalb nehmen wir solche schwer überprüfbaren Dinge in Kauf.
„Diese Inspektion sollte nur eine winzige Zahl von Mängeln finden, doch in den letzten 365 Tagen wurden bei der Installation der mittleren Rumpftüren der 737 392 Nichtkonformitäten dokumentiert. Das ist eine erschreckend hohe und höchst alarmierende Zahl; wenn das Qualitätssystem der 737 gesund wäre, hätte man nach den ersten wenigen Fällen die Linie gestoppt und das Problem an den Zulieferer zurückgegeben.“
Wenn dieses anonyme Zitat stimmt, könnte Boeing glauben, Produktionsqualität lasse sich allein durch Qualitätskontrolle (QC) erreichen.
Doch nichts könnte weiter von der Wahrheit entfernt sein.
Zufälligerweise ist genau das für Entwickler im DB-Team von Oracle Realität.
Hoffentlich bekommen die MBAs das Chaos, das die Ingenieure angerichtet haben, gut in den Griff.
Was ist hier eigentlich los?
„Wenn die Arbeit erledigt ist, wird sie zur finalen Freigabe zurück an Boeing QA geschickt, und dann passiert böswillige Dummheit. Boeing QA hinterlässt einen weiteren Eintrag in CMES und schreibt mit Fotos dazu, dass Spirit die problematischen Nieten nicht tatsächlich nachgearbeitet, sondern nur über den Defekt lackiert hat. In der Boeing-Produktionssprache ist das ein ‚Prozessfehler‘. Für einen A&P-Mechaniker einer Airline wäre es ein ‚Bundesverbrechen‘“
Besonders schockierend ist der Teil, dass man einfach über den Defekt lackiert hat
Wenn so etwas bei Boeing passiert, müssten dann nicht auch andere Flugzeughersteller noch einmal überprüft werden?
Das könnte Teil eines systemischen Trends sein, bei dem die Engineering-Industrie ausgehöhlt wird, um maximalen Gewinn herauszuziehen
Um auf das „Problem, einen Toaster kaufen zu wollen“ zurückzukommen: Ich habe gerade erfahren, dass alle Toaster auf dem Markt, unabhängig vom Preis, in China hergestellt werden
Ich folge nicht der Philosophie „alles aus China ist schlecht“, aber das wirkt ziemlich absurd
Man kann keinen in Europa oder den USA hergestellten Toaster mehr kaufen. Selbst Firmen wie Bosch, die den Großteil ihrer Produkte immer noch in Europa herstellen, scheinen aufgegeben zu haben
Vielleicht brauchen wir eine Revolution der Ingenieure, statt stillschweigend bei der Aushöhlung mitzumachen, die die obersten paar Prozent der Wirtschafts- und Politikelite betreiben
Der Dualit Classic Toaster wird noch in Großbritannien hergestellt: https://www.dualit.com/collections/classic-toasters
Andere Dualit-Toaster werden in China hergestellt
Das war seit Langem von den globalen Eliten geplant, daher ist es nicht überraschend, dass andere Fertigungsindustrien verdrängt werden
Ab welchem Zeitpunkt haben uns MBAs davon überzeugt, dass sie geeignet seien, mehr als Buchhaltung zu übernehmen?
Medizin, Ingenieurwesen, Architektur und viele andere Bereiche wurden wirtschaftlicher Logik untergeordnet, und das wird als natürliche Ordnung dargestellt
Warum sollte das so sein?
Die schlimmsten MBAs, die ich erlebt habe, kamen aus wohlhabenden Familien und von teuren Schulen, waren aber nicht die Art Menschen, die sich für ein Medizinstudium oder eine professionelle Ingenieurszulassung durchgebissen hätten
Der MBA war letztlich ein Mittel, um der Tatsache, dass meistens die Klasse darüber entscheidet, wessen Meinung wichtig genommen wird, eine plausible Abstreitbarkeit zu geben
Es gab auch auffällige Ausnahmen. Ein Scots-Irish-Mann aus sehr einfachen Verhältnissen arbeitete erwartungsgemäß härter als jeder andere, den ich getroffen habe, und kümmerte sich um seine Mitarbeiter
Es deprimiert mich zu wissen, dass einige Familienmitglieder aus der Luft- und Raumfahrtbranche gescherzt haben, die kommerzielle Luftfahrtindustrie könnte bald eine offene Tür sein
So etwas wie die Drehtür zwischen Politik und Industrie?
Viele Leute hier geben der „Managementkultur“ die Schuld und sagen: „Wenn Boeing noch von Ingenieuren geführt würde, wäre das nicht passiert“ oder „die Fusion hat Boeing umgebracht“, aber Boeing hatte schon lange Qualitätskontrollprobleme
Siehe zum Beispiel https://www.washingtonpost.com/archive/politics/1989/02/19/b... https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1989-02-26-mn-824-st...
Der Fokus liegt nur auf Boeing. Weil es der öffentlich bekannte Name ist und die Verantwortung für die Endabnahme trägt
Aber der Rumpfhersteller Spirit Aerosystems ist ebenfalls ein großes börsennotiertes Unternehmen, und hier scheint er kaum Verantwortung mitzutragen
Ironischerweise stellt Spirit auch Teile für Airbus und andere her
https://www.spiritaero.com/company/programs/
„Infolgedessen verzeichnete diese Inspektionsarbeit, bei der eigentlich nur eine sehr kleine Zahl von Defekten gefunden werden sollte, in den vergangenen 365 Tagen 392 Feststellungen von Nichtkonformität bei der Installation von Türen im 737-Mittelrumpf. Das umfasst sowohl echte Türen in High-Density-Konfigurationen als auch Plug-Türen wie die, die offenbar herausgeflogen ist. Das ist eine erschreckend hohe und sehr alarmierende Zahl; wäre das Qualitätssystem der 737 gesund gewesen, hätte man nach den ersten wenigen Fällen die Linie gestoppt und das Problem an den Zulieferer zurückgegeben“
Vor einigen Jahren gab es im Boeing-Werk in South Carolina sehr hartnäckige Probleme damit, dass Fremdkörper wie Schraubenschlüssel oder Teile in zusammengebauten Flugzeugen zurückblieben, dort herumrollten und unklar war, was sie beschädigen könnten
Nach meinem Verständnis baut Spirit den Rumpf der 737MAX, aber die Endmontage erfolgt bei Boeing in Renton im Bundesstaat Washington, und die Plug-Tür wäre für die Endmontage entfernt und dann in Renton wieder eingebaut worden
Daher muss Boeing selbst Verantwortung tragen, wenn es so aussieht, als seien die Türbolzen beim Verlassen des Werks nicht installiert gewesen
Insbesondere sollte man sich ansehen, welche Flugzeugteile Spirit für Boeing und Airbus herstellt, und auch, dass Spirit ein von Boeing abgespaltenes Unternehmen ist
Mit anderen Worten: Boeings Bad Bank