United findet bei 737-Max-9-Inspektionen lockere Bolzen an Plug Doors
(theaircurrent.com)- Nach dem rasch fortschreitenden Druckverlust-Vorfall bei einer Alaska-Airlines-737 Max 9 ist der Montagezustand der Plug Door bei diesem Flugzeugtyp zum zentralen Prüffokus von Airlines und Aufsichtsbehörden geworden
- Bei Inspektionen von United Airlines wurden an mindestens 5 Boeing 737 Max 9 lockere Bolzen und Bauteile festgestellt; einige Fälle scheinen mit Problemen bei der Installation des Door Plugs zusammenzuhängen
- Auch Alaska Airlines bestätigte erste Wartungsberichte, wonach an einigen gegroundeten 737-9-Max-Flugzeugen lockere Hardware in diesem Bereich sichtbar war
- Boeing verschickte an 737-Max-9-Betreiber eine Multi-Operator Message, die die Inspektionskriterien zur Erfüllung der FAA-Notfall-Lufttüchtigkeitsanweisung vom 6. Januar übermittelt
- Das NTSB hat den vom Alaska-Unfallflugzeug abgetrennten Plug geborgen, aber ob eine fehlerhafte Installation die Unfallursache war, ist bislang nicht bekanntgegeben worden
Bei United und Alaska festgestellte Probleme mit der Plug Door
- United Airlines inspizierte nach dem Vorfall mit rasch fortschreitendem Druckverlust bei einem Flugzeug desselben Typs von Alaska Airlines die eigene Flotte von Boeing 737 Max 9 und entdeckte lockere Bolzen sowie weitere Bauteile an der Plug Door
- Problematische Bauteile wurden an mindestens 5 Flugzeugen festgestellt
- United erklärte, nach vorläufigen Inspektionen am Samstag Fälle entdeckt zu haben, die auf Probleme bei der Installation des Door Plugs hindeuten
- Ein typisches Beispiel waren Bolzen, die nachgezogen werden mussten
- Das Team von United Tech Ops erklärte, die Mängel zu beheben und die Flugzeuge sicher wieder in den Betrieb zurückzubringen
- Auch Alaska Airlines bestätigte nach Zugang zu dem betroffenen Bereich bei den gegroundeten 737-9-Max-Flugzeugen erste Wartungsberichte, wonach an einigen Maschinen lockere Hardware sichtbar war
- Die entsprechende Mitteilung von Alaska ist im Unternehmensupdate enthalten
Position der Teile, Wartungshistorie und Inspektionsverfahren
- Die Position der problematischen Bauteile an den 5 betroffenen United-Flugzeugen war nicht einheitlich
- Bei einem Flugzeug war ein Bolzen, der das untere Scharnier der Plug Door fixiert, nicht vollständig eingesetzt, sodass sich die Unterlegscheibe des Bolzens „drehen konnte“
- Bei einem anderen Flugzeug wurde ein lockerer Bolzen an der oberen vorderen Führungsaufnahme des Plugs gefunden
- Bei einem weiteren Flugzeug wurde ein Problem an der vorderen Führungsrolle festgestellt, dem Verbindungspunkt zwischen Türrahmen und Rumpf
- Bei einem anderen Flugzeug waren die Schrauben an der unteren Scharnierhalterung im unteren Bereich des Plugs nicht vollständig angezogen
- Die 5 betroffenen United-Flugzeuge wurden laut ch-aviation zwischen November 2022 und September 2023 ausgeliefert
- Möglicherweise hatten sie noch keine größere C-Check-Wartung durchlaufen, die üblicherweise alle 4.000 bis 6.000 Flugstunden oder alle 2 bis 3 Jahre erfolgt
- United ist neben Alaska die einzige US-Airline, die die 737 Max 9 betreibt, und mit 79 Flugzeugen der größte Betreiber
- Alaska betreibt 65 Flugzeuge
- Boeing verschickte offiziell eine Multi-Operator Message an Betreiber der 737 Max 9
- Diese Mitteilung enthält konkrete Inspektionskriterien zur Erfüllung der von der FAA am 6. Januar veröffentlichten Notfall-Lufttüchtigkeitsanweisung
- Alaska erklärte, dass die FAA zur Aufnahme der Inspektionen zunächst die Prüfverfahren der Betreiber genehmigen müsse und die Airlines detaillierte Inspektionsanweisungen und Verfahren für die Wartung ausarbeiten müssten
- Alaska strich am Montag wegen des Groundings der 737 Max 9 rund 140 Flüge
- Ermittler des NTSB bargen am späten Sonntag den Plug, der sich bei dem Alaska-Flug in 16.000 Fuß Höhe vom Flugzeug gelöst hatte
- Bei dem Vorfall wurde niemand verletzt
- Konkrete Untersuchungsergebnisse zur Tür oder dazu, ob eine fehlerhafte Installation des Plugs die Unfallursache war, wurden bislang nicht veröffentlicht
2 Kommentare
Irgendwie hat man bei Boeing in letzter Zeit das Gefühl, nur noch schlechte Nachrichten zu hören.
Hacker-News-Kommentare
Interessant fand ich, dass Boeing die Airlines mindestens acht Tage vor dem Vorfall vom 5. Januar proaktiv gebeten hatte, einen anderen Bereich der 737 MAX zu prüfen, nämlich auf mögliche lockere Schrauben im Seitenruderbereich.
Beispiel: https://www.reuters.com/business/aerospace-defense/boeing-ur...
Leider scheint Boeing nicht gewusst zu haben, dass es bei den Schrauben der Plug Door ein anderes Problem gab.
Die Seitenruderbaugruppe ist ein bewegliches Teil; dieses falsche Türpaneel ist kein bewegliches Teil.
Das Auto war berüchtigt für schlechte Qualität, sogar nach den lockeren Maßstäben Osteuropas, aber trotzdem war das keine Aufforderung zum Nachmachen, sondern ein Witz.
Aus der Perspektive von jemandem, der bei Militärflugzeugen Flugsicherheitsinspektionen gemacht hat, wirkt das Foto in dem Artikel völlig absurd.
Dass diese Schrauben locker waren – und das sind ziemlich große Schrauben –, bedeutet, dass mehrere Personen im Einbauprozess ihre Arbeit nicht gemacht und trotzdem unterschrieben haben, dass sie es getan hätten.
Bei Wartungsarbeiten stand bei jeder mit Drehmoment angezogenen Schraube, jeder Sicherungsdrahtung und jedem eingebauten Teil jemand aus der Qualitätssicherung daneben und hat es überprüft.
Bei Boeing ist etwas faul.
Also genau an dem Management, das diese Firma an die Wand gefahren hat.
Der Fisch stinkt vom Kopf her, und diese anhaltenden Probleme klingen danach, als hätte sich eine neue Unternehmenskultur des Ecken-Schneidens etabliert statt einer, in der Engineering an erster Stelle steht.
Das gilt sowohl für Arbeiten bei Boeing als auch bei Zulieferern. Es wird interessant sein zu hören, was am Ende als Grundursache herauskommt.
Bolzen und Maschinenschrauben sind ziemlich interessant. Einer der Fehler, die ich als Amateur-Fahrradmechaniker über Jahre gemacht habe, war, Schrauben vor dem Zusammenbau nicht richtig zu fetten.
Entgegen der Intuition führt fehlendes Fett dazu, dass ein Bolzen oder eine Maschinenschraube schon mitten im Gewinde hängen bleibt und ein hohes Drehmoment erreicht, bevor in Längsrichtung die richtige Zugspannung aufgebaut ist. Drehmoment ist nur ein Ersatzwert für Zugspannung; tatsächlich hält die Zugspannung die Teile so fest, wie vorgesehen.
Wenn man Fett verwendet und das Drehmoment zum Drehen der Schraube den richtigen Wert erreicht, ist die Schraube nicht irgendwo im Gewinde hängen geblieben, sondern befindet sich auch im richtigen Zugspannungszustand.
Bei den meisten Verbindungselement-Designs ist wichtig: Das Verbindungselement liefert die Vorspannkraft, die tatsächliche Last wird aber durch die Reibung zwischen den beiden Flächen getragen. Ist die Vorspannkraft zu gering, kann das Verbindungselement abgeschert werden; ist sie zu hoch, verliert es Festigkeitsreserve für zusätzliche Zuglasten.
Die Methode, mit einem Drehmomentschlüssel eine Zielvorspannung zu erreichen, hat typischerweise nur eine Genauigkeit von etwa ±30 %. Meist deckt die Auslegungsreserve das ab, aber bei sehr kritischen Anwendungen, bei denen keine Reserve möglich ist, kalibriert man mit Proben aus demselben Material oder misst direkter.
Direkte Messungen können über hohle Verbindungselemente erfolgen, bei denen man die Dehnung messen kann, über Ultraschallmessung der Dehnung, Unterlegscheiben mit Dehnungsmessstreifen oder gut konstruierte lastanzeigende Unterlegscheiben/Verbindungselemente.
Das heißt nicht, dass dieses Design solche komplizierten Methoden gebraucht hätte; auch die Dimensionierung dieser Verbindungselemente dürfte nicht schwierig gewesen sein. Wahrscheinlich gab es einen Fehler im Montageprozess oder mangelnde Kontrolle.
Gewinde in diesem Zustand bleiben nicht mittendrin hängen.
Wenn das Gewinde aus irgendeinem Grund bereits beschädigt ist, ist die Drehmomentspezifikation schon ungültig. Denn das Gewinde ist dann weder sauber noch leichtgängig noch korrosions- und fettfrei. In so einem Fall kann ein Drehmomentschlüssel als Referenz dazu führen, dass er wegen des Hakens im beschädigten Gewinde klickt, bevor die richtige Zugspannung erreicht ist, sodass das Verbindungselement zu wenig vorgespannt ist.
Fett ist aber kein magisches Gegenmittel für diesen Zustand.
Ob das Gewinde beschädigt ist oder nicht: Wenn es gefettet ist, ist die Drehmomentspezifikation ebenfalls ungültig. Auch gefettete Gewinde sind nicht sauber und trocken, und Fett ist ein Schmiermittel, sodass der Drehmomentschlüssel womöglich erst klickt, nachdem die ideale Zugspannung überschritten wurde, was zu Übervorspannung führen kann.
Wer zu Hause an Dingen arbeitet, bei denen unterschiedliche Metalle ständig vor sich hin korrodieren – etwa Fahrräder oder Autos in rostintensiven Regionen –, könnte sich ein Junker-Prüfgerät nach DIN 65151 anschaffen, untersuchen, wie verschiedene Fette wirken, und daraus eine Karriere mit Fachartikeln machen.
Oder man sorgt dafür, dass die Gewinde sauber, leichtgängig und trocken sind, und montiert sie dann mit einer Anti-Seize-Paste, deren Schmierwirkung die Berechnung der endgültigen Vorspannung nicht beeinflusst. Permatex stellt solche Produkte her, andere Firmen ebenfalls.
In der Luftfahrt sollte man immer genau das tun, was der Ingenieur vorgibt. Wenn der Ingenieur falschliegt, sollte man die Arbeit stoppen und es mit ihm besprechen.
Es ist eine Zahnbürste mit Magnet, die man irgendwo anheftet und die dort bleibt.
Es gibt ein Video, das zeigt, wie der Plug eingebaut werden sollte: https://youtu.be/maLBGFYl9_o?t=540
Einige der Bolzen, die sich beim Öffnen des Plugs während der Wartung lösen, haben Stifte, die ein Verdrehen verhindern; auf diesem Foto sind diese Stifte ebenfalls zu sehen: https://x.com/byerussell/status/1744460136855294106?s=46&t=s...
Auf demselben Foto sind jedoch andere zentrale Bolzen, die das Scharnier der gesamten Tür halten, locker, und diese Bolzen scheinen von Haus aus keine Stifte zu haben.
Ich frage mich, wie im Design entschieden wird, wann man solche Stifte einsetzt. Hat man die Wartung des Plugs narrensicher gemacht, die Erstmontage aber nicht?
Demnach baut Spirit im Produktionsprozess den 737-Rumpf und schickt die spezielle Türbaugruppe „halb montiert“ per Zug weiter.
Es gibt auch die Beschreibung „montiert, aber nicht fertiggestellt“.
Im Boeing-Werk in Renton, Washington, wird diese Pop-out-, also nicht funktionsfähige Tür, üblicherweise entfernt und durch die Öffnung Innenausstattung eingeladen. Danach wird das Teil wieder eingesetzt und die Installation abgeschlossen. Abschließend wird der Rumpf auf 150 % Druck beaufschlagt, um zu prüfen, ob alles ordnungsgemäß funktioniert.
Man kann sich vorstellen, dass es bei der Frage, wer für das Anziehen dieser Scharnierbolzen zuständig ist, zu einer Verantwortungsdiffusion gekommen sein könnte. Spirit installiert den Plug „halb montiert“, Boeing entfernt ihn zum Einladen des Innenraums und baut ihn wieder ein.
Spekulativ könnte Boeing die Scharniere nicht entfernt haben, weil man den Plug auch herausnehmen kann, ohne die Scharniere zu entfernen. Was, wenn die Boeing-Mitarbeiter beim Wiedereinbau nur das wieder erledigten, was sie selbst abgenommen hatten? Sie könnten die Bolzen gegen vertikale Bewegung angezogen, die Stifte eingesetzt und geglaubt haben, damit fertig zu sein. Die anderen Scharnierbolzen hatten sie nie angerührt, also kamen sie womöglich gar nicht auf die Idee, sie anzuziehen.
https://en.wikipedia.org/wiki/Castellated_nut
https://en.wikipedia.org/wiki/Positive_locking_device
Nur weil diese Bolzen „angezogen werden mussten“, ist schwer vorstellbar, wie dadurch ein solcher Ausfall entstehen konnte. Das sind Sicherungsbolzen mit Stiften, sie scheinen Scherkräfte aufzunehmen und keine Klemmfunktion zu haben.
Selbst wenn ein Bolzen locker war oder nicht dem Drehmoment-Soll entsprach: Wie sollte er komplett herausfallen? Ist der Bolzen unter Scherlast bis ganz nach außen gedrückt worden? Und drücken die Hubfedern die oberen Stifte nicht nach oben in den oberen Bereich der Führungsschienen? Außerdem sieht die Krümmung der Führung so aus, als würden die Stifte umso mehr in den oberen Teil der Schiene wandern, je stärker eine nach außen gerichtete Kraft auf die Tür wirkt.
Da scheint etwas anderes passiert zu sein. Vielleicht waren es andere Bolzen.
Mindestens 5 Maschinen bei einer Airline? Sind lockere Bolzen ein kleines Problem, oder ist das so verrückt, wie es klingt?
Es bedeutet, dass Leute bei der Montage unachtsam und schlampig waren.
Das ist wie eine Kakerlake in der Küche zu sehen. Es ist nicht nur eine. Man hat nur den Rest der Wände noch nicht geöffnet.
Wenn nicht, bleibt als Erklärung nur inkompetentes Engineering, nicht einfach Engineering, das wie eine Kostenstelle geführt wird.
Ich frage mich, warum der Door Plug keine Plug Door ist. Also eine Konstruktion, bei der die gewünschte Platte wie bei einer Kabinentür von innen eingesetzt und durch den Druckunterschied abgedichtet wird.
Dieses Teil sieht eher wie eine Frachtraumtür aus. Frachtraumtüren müssen aus Platzgründen normalerweise nach außen öffnen, aber welche Designbeschränkung gibt es in diesem Fall?
Das war das beste Update zum Alaska-Max-9-Vorfall, das ich bisher gesehen habe.
Der Präsentator ist 777-Pilot und A&P-Mechaniker, und das Video wurde vor 2 Stunden hochgeladen.
https://www.youtube.com/watch?v=WhfK9jlZK1o [13:43]
„Ich bin seit 23 Jahren Flugzeugtechniker, und wir betreiben ebenfalls die Max 9. Ich habe diese Plugs auch schon geöffnet und geschlossen. Man muss bedenken, dass solche Plugs auch bei anderen 737-NG-Langrumpfmodellen eingebaut sind, nicht nur bei der Max. Sie funktionieren alle auf dieselbe Weise, und so ein Unfall ist noch nie passiert. Ich sage nicht, dass es tatsächlich so passiert ist, aber ich sehe nicht, wie sich dieser Lug lösen könnte, es sei denn, die 2 oberen Capture Bolts und die 2 unteren Bolzen durch die Federscharniere wären nicht installiert gewesen. Selbst wenn ein Satz Bolzen oben oder unten fehlt und die Gegenseite installiert ist, glaube ich nicht, dass sich der Plug lösen und aus dem Flugzeug fallen könnte. Nur meine Meinung.“ - @jeffropenn
Bei Flugunfällen ist das die erste Anlaufstelle, wenn man herausfinden will, „was passiert ist“.
Was passiert jetzt mit der Max 10, für die man auf ein schnelles Zulassungsverfahren gehofft hatte …
Das hier zu lesen, während ich in einem anderen 737-Modell von United auf dem Rollfeld auf den Start warte, ist sehr beruhigend.
https://www.youtube.com/watch?v=maLBGFYl9_o ist ein gutes Video, das erklärt, wie Bolzen und Tür zusammengebaut sein sollten
Bei 8:44 ist zu sehen, wie die zwei oberen Verriegelungsbolzen die Roller Pins in der oberen Türschiene fixieren, und bei 10:00, wie die zwei unteren Verriegelungsbolzen in die Sliding-Hinge-Posts eingreifen. Bei 13:10 sieht man, dass die Tür sauber weggeflogen ist und an den Roller Pins und den unteren Hinge Posts kaum Schäden hinterlassen hat. In einem Kommentar heißt es auch, dass derselbe Plug bei der 737-900 verwendet wurde und es bei diesem Modell dieses Problem nicht gab.
Als Sofa-Spekulation: Im Grunde halten die Tür nur vier Bolzen tatsächlich an den Roller Pins und den unteren Scharnieren fest. Es scheint nicht einfach so zu sein, dass jemand vergessen hat, die Bolzen festzuziehen. Da Castle Nuts verwendet werden, hätte es übrig gebliebene Splinte gegeben, wenn kein Drehmoment angelegt worden wäre.
Diese Bolzen sehen ziemlich klein aus, vermutlich mit einem Durchmesser von M12 oder weniger, und stehen unter hoher Scherbelastung. Beim oberen Roller Pin mit den Verriegelungsbolzen berühren sich zwei rechtwinklig zueinander stehende Zylinder, sodass sich an einem sehr kleinen Punkt extreme Druckkräfte konzentrieren.
Ich vermute, dass man aus Kostengründen auf ungeeignete oder weichere Bolzen gewechselt hat und diese abgeschert oder korrodiert sein könnten. Wenn einer abschert, verteilt sich die Last schnell auf die übrigen drei Bolzen, und alle könnten abscheren. Diese Hypothese könnte auch zu dem ursprünglichen Bericht zu UA passen. „Lockere Bolzen“ muss nicht zwingend bedeuten, dass „die Muttern nicht angezogen waren und die Qualitätssicherung schlecht war“, sondern könnte ein Hinweis darauf sein, dass alle Verriegelungsbolzen begonnen haben, sich zu verbiegen oder abzuscheren.
Verbindungselemente scheren häufig ab, wenn die Zugspannung nicht ausreicht und dadurch zu wenig Reibung entsteht. In diesem Fall zeigt das Video jedoch, dass zumindest einige Verbindungselemente offenbar keine Klemmkraft zwischen den Bauteilen erzeugen und praktisch nur wie Stifte wirken.
Es gibt separate „Stop-Pad“-Bauteile, die die Bewegung des Plugs begrenzen, aber dem Anschein nach müssten sie flexible oder nachgiebige Bauteile sein. Das Video erwähnt „Roller Pins“, Bauteile, die in der Tür zusammen mit einem Cam-Mechanismus verwendet werden.
Die Kombination aus Stop Pads und Roller Pins/Tür/Cam-Mechanismus dürfte die Tür fest halten, aber die Kombination aus Stop Pads und Plug/Pin möglicherweise nicht.
Auch wenn in der Zeichnung alle sechs Freiheitsgrade des Plugs eingeschränkt sein mögen, können nachgiebige Pads prinzipiell Scherkräfte oder Klappern an den Verbindungselementen zulassen, was letztlich zum Ausfall führen kann.
Wenn die letztlich zwingende Lösung nicht eine Cup/Cone-Verzahnung oder keilförmige Bauteile enthält, die den Plug zuverlässiger festlegen, fresse ich einen Besen.