Warum Sie noch nie einen Flugzeugabsturz erlebt haben

Ursachen und Verantwortung bei Flugunfällen

• Die USA verfügen über die sicherste Bilanz in der Luftfahrt weltweit.
• Im Falle eines Unfalls ist entscheidend, wie Verantwortung zugeordnet wird.
• Der Unfall von USAir-Flug 1493 im Jahr 1991 wurde durch einen Fehler der Pilotin bzw. des Piloten verursacht.

Die Situation zum Zeitpunkt des Unfalls

• USAir-Flug 1493 startete in Columbus, Ohio, und landete am Los Angeles International Airport.
• Das Wetter war klar, und die Boeing 737 hatte keinen technischen Defekt.
• Das Landeverfahren verlief gewöhnlich, doch dann kam es zur Kollision mit einem kleinen Pendlerflugzeug, was zu chaotischen Szenen führte.

Die Folgen des Unfalls

• Durch die Kollision starben die 12 Insassen des kleinen Flugzeugs sowie der Kapitän von USAir sofort.
• Die Überlebenden versuchten, sich durch Rauch und Flammen in Sicherheit zu bringen.
• Insgesamt kamen bei dem Unfall 35 Menschen ums Leben.

Die Untersuchung des Unfalls

• Robin Lee Washer, damals Local Controller im Tower von LAX, wurde nach dem Unfall vom Dienst abgezogen.
• Washer erkannte, dass sie USAir-Flug 1493 die Landung auf einer bereits belegten Start- und Landebahn erlaubt hatte.
• Washer gestand ihren Fehler ein, kehrte in den Tower zurück und schilderte die Situation.

Analyse der Unfallursache

• Das National Transportation Safety Board (NTSB) rekonstruierte den zeitlichen Ablauf des Unfalls.
• Washer vergaß aufgrund mehrerer Ablenkungen, dass SkyWest-Flug 5569 auf der Start- und Landebahn wartete.
• Ihr Fehler war offensichtlich, doch sie wurde nicht bestraft.

Die Geschichte des Schuldzuweisens

• Nach Katastrophen gibt es oft die Tendenz, eine verantwortliche Person zu suchen.
• Manchmal muss Fahrlässigkeit sanktioniert werden, oft werden jedoch gewöhnliche Menschen, die einen Fehler gemacht haben, zu Sündenböcken.
• Die Luftfahrtindustrie hat die Tradition einer „schuldfreien Nachanalyse“ international formell verankert.

Die Lehre aus Los Angeles

• Ein System, in dem Menschen durch den Fehler einer einzelnen Fluglotsin oder eines einzelnen Fluglotsen sterben können, ist nicht vertrauenswürdig.
• Das NTSB legte die Gesamtsituation offen, die die Wahrscheinlichkeit des Unfalls erhöht hatte.
• Nach dem Unfall wurden Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit umgesetzt.

Die Wirkung einer gerechten Kultur

• Eine gerechte Organisationskultur untersucht die Ursachen menschlicher Fehler und erhöht so die Betriebssicherheit.
• Durch die freiwillige Meldung von Fehlern lassen sich Daten über Fehlleistungen sammeln.
• Organisationen, in denen Mitarbeitende Fehler verbergen, kennen ihre eigenen Schwachstellen nicht.

Fazit

• Durch Transparenz, Fairness und das Bekenntnis zur Wahrheit haben die USA die sicherste Luftfahrtindustrie der Welt aufgebaut.
• Flugunfälle sind äußerst selten geworden, und in den USA gab es 15 Jahre lang keinen tödlichen Linienflugunfall.

Meinung von GN⁺

• Dieser Artikel vermittelt ein tiefes Verständnis für die Ursachen von Flugunfällen und die Frage der Verantwortung.
• Er betont, wie wichtig es ist, Verantwortlichkeit nach einem Unfall nicht nur einzelnen Personen, sondern auf Systemebene zu betrachten.
• Er erklärt, wie eine „gerechte Kultur“ und „schuldfreie Nachanalyse“ zur Verbesserung der Flugsicherheit beitragen.

[GN⁺]

Hacker-News-Kommentare

• Positive Einschätzung der Sicherheitskultur in der Luftfahrt

  • Zustimmung zur Sicherheitskultur der kommerziellen Luftfahrt und zu ihrem Engagement, Grundursachen zu untersuchen und zu beheben.
  • Es wird argumentiert, dass dieselben Maßstäbe auch auf Autounfälle angewendet werden sollten, wobei darauf hingewiesen wird, dass sich menschliche Fehler und mangelhafte Infrastrukturprobleme wiederholen.
  • Es werden Communities und Kanäle von Urbanisten vorgestellt, die auf die Probleme der Autokultur aufmerksam machen.

• Gesundheits- und Sicherheitsgesetze im Vereinigten Königreich

  • Das Gesundheits- und Sicherheitsgesetz von 1974 sei eines der wichtigsten Gesetze gewesen, die zur Verbesserung der Sicherheit am Arbeitsplatz beigetragen haben.
  • Es verpflichte Organisationen dazu, Verantwortung für das Wohlergehen ihrer Beschäftigten zu übernehmen, und es sei wichtig, „Beinaheunfälle“ ernst zu nehmen.
  • Wenn ein Unfall eintritt, können die zuständigen Arbeitsschutzbehörden hohe Geldstrafen verhängen.

• Ein Artikel über die Untersuchung von Flugunfällen

  • Erwähnt wird ein Medium-Artikel von Kyra Dempsey über einen Flugzeugzusammenstoß.
  • Der Artikel liefert zusätzliche Informationen über den Fehler des Fluglotsen und dessen Hintergrund.

• Lob für die Art des Storytellings des Autors

  • Es wird dem Autor dafür gedankt, dass man das Ende der Geschichte kennen konnte, ohne den Text bis zum Schluss lesen zu müssen.

• Der Fall GitLab

  • Es wird auf den Vorfall verwiesen, bei dem durch einen Fehler bei GitLab ein Repository gelöscht wurde; gelobt wird, dass das Unternehmen nicht Einzelpersonen die Schuld gab, sondern anerkannte, dass angemessene Präventionsmaßnahmen fehlten.

• CAST-Analyse

  • Vorgestellt wird die CAST-Analyse, die darauf abzielt, aus allen Faktoren, die zu einem Unfall beigetragen haben, maximal zu lernen.
  • Sie hilft dabei, nicht eine einzelne Ursache, sondern ein Netzwerk vielfältiger, miteinander interagierender Faktoren zu verstehen.

• Die Bedeutung schuldloser Postmortems

  • Es wird von Erfahrungen in einem Unternehmen berichtet, das „schuldlose Postmortems“ tatsächlich praktiziert.
  • Betont wird die Bedeutung einer Kultur, die die Grundursachen von Problemen identifiziert, Lösungen findet und kontinuierliche Verbesserung anstrebt.

• Der Fall eines Absturzes eines Schweizer Militärflugzeugs

  • Erwähnt wird ein Fall in der Schweiz, in dem ein Fluglotse der Luftwaffe angeklagt und schuldig gesprochen wurde, weil er nach einem Absturz eines Militärflugzeugs falsche Anweisungen gegeben hatte.
  • Es wird erklärt, dass der Prozess vor einem Militärgericht und nicht vor einem zivilen Gericht stattfand und dass der Fall große mediale Aufmerksamkeit erhielt.

• Die Zufriedenheit mit einer gut durchgeführten RCA (Root Cause Analysis)

  • Es wird betont, dass eine Kultur ohne Schuldzuweisungen entscheidend dafür ist, die richtigen Antworten zu finden, und die Bedeutung von Vertrauen und Zusammenarbeit erwähnt, wenn Teams im Unternehmen schwerwiegende Probleme analysieren.

• Die Kraft des langfristigen Denkens

  • Es wird hervorgehoben, dass langfristiges Denken und verantwortungsvolle Führung zu besseren Ergebnissen führen.
  • Es wird argumentiert, dass eine Kultur ohne Schuldzuweisungen eine Kultur der Verantwortlichkeit hervorbringt, und Boeings Sicherheitsprobleme werden als Folge einer Führung interpretiert, die Verantwortung vermeidet.

• Admiral Rickovers Führungsphilosophie

  • Vorgestellt wird die Kultur der Verantwortlichkeit von Admiral Rickover, die die Sicherheitsbilanz der US Navy geprägt habe.
  • Das Paradox der Führung wird erklärt: Nicht individuelle Fehler, sondern die Führung müsse die Probleme lösen.
  • Es werden einschlägige Bücher und Materialien empfohlen, und es wird erwähnt, dass sich diese Philosophie auf jede Tätigkeit im Silicon Valley anwenden lasse.