Ist eine Koloskopie es wert?

• In den USA wird ab 45 Jahren eine regelmäßige Koloskopie empfohlen, doch wegen Kosten, Invasivität und möglicher Nebenwirkungen ist es wichtig, den tatsächlichen Nutzen in randomisierten Studien zu überprüfen.
• NordICC randomisierte von 2009 bis 2014 85.179 Personen im Alter von 55 bis 64 Jahren entweder zu einer einmaligen Einladung zur Koloskopie oder nicht; nur 42 % der Eingeladenen ließen die Untersuchung durchführen, und die Nachbeobachtungszeit betrug im Median 10 Jahre.
• In der vorab registrierten Intention-to-Screen-Analyse sank die Häufigkeit von Darmkrebs um 18 %, aber die Verringerung der Darmkrebssterblichkeit um 10 % und der Gesamtsterblichkeit um 1 % war statistisch nicht signifikant.
• Betrachtet man nur diejenigen, die die Untersuchung tatsächlich erhalten haben, lässt sich dies auch als 50 % geringere Darmkrebssterblichkeit deuten, doch wegen grundlegender Unterschiede zwischen Teilnehmenden und Ablehnenden ist die Per-Protocol-Analyse anfällig für Verzerrungen.
• Welche Untersuchungsmethode die beste ist und wie groß der Nutzen genau ausfällt, bleibt umstritten; wer jedoch im passenden Alter ist oder Symptome hat, sollte vor allem überhaupt ein Screening wahrnehmen, ob per Stuhltest, Koloskopie, Sigmoidoskopie oder CT-Kolonographie.

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Die Frage des amerikanischen Darmkrebs-Screenings

• Darmkrebs ist weltweit die zweittödlichste Krebsart und verursacht jedes Jahr mehr als 1 Million Todesfälle; das entspricht 1,7 % aller Todesfälle.
• In den USA sterben jedes Jahr 50.000 Menschen an Darmkrebs, und ab 45 Jahren wird eine regelmäßige Koloskopie empfohlen.
• Die Koloskopie ist in den USA seit Jahrzehnten der Standard beim Screening, außerhalb der USA wird sie zur Darmkrebsfrüherkennung jedoch nur selten eingesetzt.
• Sie ist teuer, invasiv und kann unangenehm sein; zudem sind seltene, aber schwere Nebenwirkungen möglich, weshalb ihr tatsächlicher Wert zur Kernfrage wird.

Warum Koloskopien Krebs verhindern sollen

• Die Koloskopie beruht auf der Adenom-Karzinom-Hypothese.
  • Wenn sich DNA-Fehler in den Epithelzellen des Dickdarms ansammeln, können Polypen entstehen.
  • Polypen sind meist noch kein Krebs, können aber über lange Zeit weitere Mutationen erwerben und schließlich zu Krebs werden, der ins umliegende Gewebe eindringt.
• Vor der Untersuchung muss der Darm entleert werden; anschließend betrachtet die Ärztin oder der Arzt den gesamten Dickdarm mit einem 1,5 m langen flexiblen Schlauch mit Licht und Kamera und entfernt Polypen oder entnimmt Proben.
• Ziel ist nicht nur die Entdeckung von Krebs, sondern die Vorbeugung von Krebs durch die Entfernung präkanzeröser Polypen.

Alternative Tests und bisherige Evidenz

• Der Test auf okkultes Blut im Stuhl sucht nach verborgenem Blut im Stuhl; ältere guaiakbasierte Tests senkten in randomisierten kontrollierten Studien die Darmkrebssterblichkeit um 9–22 %.
• Neuere Stuhltests suchen nach Antikörpern oder genetischen Mutationen und sind sensitiver, doch randomisierte kontrollierte Studien zur Senkung der Sterblichkeit liegen dafür noch nicht vor.
• Die Sigmoidoskopie ist einer „Mini“-Koloskopie mit einem 0,6 m langen Schlauch ähnlich.
  • Sie ist schneller, sicherer, weniger schmerzhaft und günstiger als die Koloskopie.
  • Sie erfasst jedoch nur den unteren Teil des Dickdarms.
  • In randomisierten Studien senkte sie die Darmkrebssterblichkeit um 26–30 %.
• Rein prinzipiell könnte die Koloskopie besser sein als Stuhltests, weil sie das Entfernen von Polypen ermöglicht, und besser als die Sigmoidoskopie, weil sie den gesamten Dickdarm sichtbar macht.
• Die National Polyp Study war allerdings keine echte randomisierte Vergleichsstudie, da alle Teilnehmenden eine Koloskopie erhielten und dann mit anderen ähnlichen Gruppen verglichen wurden.
• Cross et al. verglichen, dass bei Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf Darmkrebs allein mit einer Sigmoidoskopie 80 % der Krebsfälle erkannt werden konnten.

Design und Ergebnisse der NordICC-Studie

• Die Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer, kurz NordICC, ist eine große randomisierte Studie, die messen soll, wie stark Koloskopien Krebs und Todesfälle verringern.
• Zwischen 2009 und 2014 wurden zufällig Personen im Alter von 55 bis 64 Jahren aus Bevölkerungsregistern ausgewählt.
  • In die Endanalyse gingen 85.179 Personen ein.
  • Die Länderanteile waren überwiegend Polen mit 64,1 %, Norwegen mit 31,2 % und Schweden mit 4,3 %.
  • Ursprünglich wurden 94.958 Personen identifiziert, doch 9.780 Teilnehmende aus den Niederlanden wurden aus der Endanalyse ausgeschlossen, weil eine Nachverfolgung aufgrund niederländischen Rechts auf Basis der EU-Datenschutzregeln nicht möglich war.
• Ein Drittel der Teilnehmenden erhielt eine Einladung zu einer einmaligen Koloskopie, die übrigen zwei Drittel wurden nicht kontaktiert und wussten offenbar nicht einmal, dass sie Teil der Studie waren.
• Von den Eingeladenen ließen sich 42 % koloskopieren, 58 % lehnten ab.
• Die Forschenden prüften über staatliche Register während eines Medians von 10 Jahren Darmkrebsdiagnosen, Todesfälle durch Darmkrebs und Todesfälle jeglicher Ursache.
• Die vorab registrierte Intention-to-Screen-Analyse verglich die gesamte eingeladene Gruppe mit der Kontrollgruppe.
  • Dabei wurden die 42 % mit Untersuchung und die 58 % Ablehnenden gemeinsam als Einladungsgruppe behandelt.
  • Die Darmkrebsinzidenz sank um 18 % und dieser Befund war statistisch signifikant.
  • Die Darmkrebssterblichkeit sank um 10 %, war aber statistisch nicht signifikant.
  • Die Gesamtsterblichkeit sank um 1 %, ebenfalls ohne statistische Signifikanz.

Die Kontroverse um 42 % Teilnahme und 50 % weniger Sterblichkeit

• Da eine Koloskopie nur wirken kann, wenn sie tatsächlich durchgeführt wird, ist die niedrige Teilnahmequote der größte Streitpunkt.
• Einige Ärztinnen und Ärzte betonen, dass bei den tatsächlich Untersuchten die Darmkrebsinzidenz um 31 % und die Darmkrebssterblichkeit um 50 % zurückging.
• Doch ein einfacher Vergleich zwischen den Teilnehmenden und der Kontrollgruppe ist problematisch.
  • Teilnehmende und Ablehnende können sich in Alter, Geschlecht, Bildung, Ethnie, Familienanamnese, Gesundheitszustand und Nutzung des Gesundheitssystems unterscheiden.
  • Am Studienende lagen Darmkrebsdiagnosen bei 1,2 % in der Kontrollgruppe, 1,05 % bei den Ablehnenden und 0,89 % bei den Teilnehmenden.
  • Selbst Ablehnende ohne Koloskopie hatten also seltener eine Darmkrebsdiagnose als die Kontrollgruppe, was auf bereits bestehende Unterschiede zwischen den Gruppen hindeutet.
• Die Intention-to-Screen-Analyse vergleicht randomisierte Gruppen und liefert deshalb eine robuste Schätzung des tatsächlichen Programmeffekts.
  • Weil jedoch weniger als die Hälfte der Eingeladenen untersucht wurde, kann sie den Effekt der Koloskopie selbst zu niedrig ansetzen.
• Korrigiert man die 42%ige Teilnahmequote rein rechnerisch, ergibt sich ein Faktor von 1/0,42, also 2,38.
  • Unter der Annahme, dass alle untersucht worden wären, entspräche das 43 % weniger Darmkrebsdiagnosen und 24 % weniger Darmkrebstodesfällen.
  • Da aber nicht zufällig entschieden wurde, wer die Untersuchung annahm, ist diese Korrektur eine naive Rechnung.
  • Wenn Personen mit höherem Risiko die Einladung eher annahmen, könnte die tatsächlich durchgeführte Koloskopie effizienter verteilt gewesen sein als die randomisierte Einladung, sodass diese Korrektur überschätzt.
• Eine komplexere Per-Protocol-Analyse versuchte, Teilnehmende und Kontrollgruppe anhand von Alter, Geschlecht, Land und Gruppenzugehörigkeit mathematisch anzugleichen, und ergab 31 % weniger Darmkrebsdiagnosen sowie 50 % weniger Todesfälle.
• In der Sensitivitätsanalyse desselben Papers ergaben sich 34 % weniger Darmkrebsdiagnosen und 28 % weniger Darmkrebstodesfälle.
• Die Forschenden erklärten in einem Brief an die Zeitschrift, dass die Per-Protocol-Analyse anfällig für Verzerrungen und weniger verlässlich sei und dass die derzeit geringe Zahl an Todesfällen vor einer Überinterpretation warnen sollte.

Grenzen der 10-jährigen Nachbeobachtung

• Einige Ärztinnen und Ärzte meinen, dass 10 Jahre Nachbeobachtung nicht ausreichen, weil es lange dauern kann, bis aus Polypen Krebs wird und dieser zum Tod führt.
• NordICC läuft noch, und die 15-Jahres-Ergebnisse könnten mehr Klarheit bringen.
  • Die endgültigen 15-Jahres-Ergebnisse sollen voraussichtlich 2027 veröffentlicht werden.
• Frühere randomisierte Studien zur Koloskopie gibt es nicht, wohl aber Vergleichsmöglichkeiten mit Studien zur Sigmoidoskopie.
  • NORCCAP wurde in Norwegen durchgeführt, dort stimmten 61 % der Männer dem Screening zu.
  • UKFSST wurde im Vereinigten Königreich durchgeführt, dort stimmten 71 % dem Screening zu.
• Die Kurve der sinkenden Diagnosen kann anfangs negativ aussehen, weil ein Screening zunächst viele bereits verborgene Krebsfälle aufdeckt.
• Der Rückgang der Diagnosen in NordICC war geringer als in den Sigmoidoskopie-Studien, was an der niedrigen Teilnahme gelegen haben könnte; insgesamt deutet der Verlauf aber auf einen allmählichen Nutzen über die Zeit hin.
• Die Sterblichkeitskurve ist noch schwerer zu interpretieren.
  • Andere Studien erreichten ihre maximale Wirkung nach 5 bis 7 Jahren und schwankten danach.
  • In NordICC lag die Darmkrebssterblichkeit in der Einladungsgruppe fast bis zum Studienende höher, was einfach Pech gewesen sein könnte.

Die Debatte um die Untersuchungsqualität europäischer Ärztinnen und Ärzte

• Die Geräte für Koloskopien sind standardisiert, doch welche Läsionen verdächtig erscheinen und entfernt werden, hängt stark vom Urteil der untersuchenden Ärztin oder des Arztes ab.
• Die Qualität wird oft über die Adenomdetektionsrate gemessen, also wie häufig präkanzeröse Polypen gefunden werden.
  • In den USA finden Ärztinnen und Ärzte in 40 % der Untersuchungen Adenome.
  • In NordICC lag dieser Wert bei 31 %.
• Manche vermuten, dass Koloskopien in Europa seltener sind und die Ärztinnen und Ärzte deshalb weniger Erfahrung hatten.
• Cappell et al. brachten die Möglichkeit ins Spiel, dass in den USA mehr Adenome im Dickdarm vorhanden sein könnten.
  • Adipositasprävalenz 30 % gegenüber 12 %
  • Unterschiede bei Raucherfahrung, Fett- und Cholesterinaufnahme sowie körperlicher Aktivität wurden ebenfalls genannt.
• Dominitz and Robertson entgegneten, dass die Darmkrebsrate in den USA trotz Lebensstilunterschieden deutlich niedriger sei.
• Die Diagnoserate hängt davon ab, wie intensiv gesucht wird, und die Sterblichkeitsrate von der Behandlung; beides bildet die tatsächliche Krebsinzidenz zwischen Ländern nicht perfekt ab.
• In NordICC gab es bei rund 12.000 Koloskopien 0 Perforationen.
  • Frühere Studien berichteten von einer Perforation pro 100 Eingriffe bis zu einer pro 20.000 Eingriffe.
  • Da die meisten Eingriffe ohne Sedierung erfolgten, konnten Ärztinnen und Ärzte womöglich weniger Kraft aufwenden; dies könnte zur geringeren Perforationsrate beigetragen haben.
  • Andererseits wird auch argumentiert, dass ohne Sedierung eine ausreichend gründliche Untersuchung schwieriger sei.
• Es gibt schwache Hinweise darauf, dass eine durchschnittliche US-Koloskopie besser sein könnte als die Untersuchungen in NordICC, doch sichere Schlussfolgerungen gibt es nicht.

Warum das Signal bei der Gesamtsterblichkeit so klein war

• Einige Laien zweifeln am Wert der Koloskopie, weil sich die Gesamtsterblichkeit zwischen Kontroll- und Einladungsgruppe nicht unterschied.
• Aus dem Ergebnis zur Gesamtsterblichkeit allein lässt sich jedoch schwer ableiten, dass Koloskopien wertlos seien.
• Veränderungen bei Todesfällen durch Darmkrebs sind klein und gehen im großen Rauschen der Todesfälle durch andere Ursachen unter.
• Selbst in Millionen Simulationen unter der Annahme einer „magischen Koloskopie“, die das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, auf null senkt, reichte die Ergebnisspanne von 5,6 % niedrigerer Gesamtsterblichkeit in der Einladungsgruppe bis zu 2,5 % höherer Gesamtsterblichkeit.
• Mit der Größe dieser Studie lässt sich ein kleines Signal in der Gesamtsterblichkeit nur schwer zuverlässig erkennen.

Unterschiedliche Bewertungen in den USA und Europa

• Europäische Regulierungsbehörden nennen zwei Gründe dafür, weiter Tests auf okkultes Blut im Stuhl zu empfehlen.
  • In Europa ist es schwierig, Menschen überhaupt zu irgendeinem Darmkrebs-Screening zu bewegen, und besonders schwierig, eine Zustimmung zur Koloskopie zu erhalten.
  • Für die Koloskopie ist die Kosteneffektivität noch nicht belegt.
• In den USA berücksichtigt die U.S. Preventative Service Task Force Kosten nicht ausdrücklich, wenn sie Empfehlungen formuliert.
• In den USA neigt man eher zu der Ansicht, dass Nichtstun riskanter ist, weil man erwartet, dass die Koloskopie wirksam sein dürfte.
• US-Amerikanerinnen und -Amerikaner könnten der Untersuchung gegenüber offener sein, weil Ärztinnen und Ärzte seit Jahrzehnten ihre Bedeutung betonen.
• NordICC ändert insgesamt wenig daran, dass die Koloskopie weiterhin teuer ist und möglicherweise besser als andere Tests, dies aber letztlich nicht bewiesen ist.

Die praktische Entscheidung

• Screening wirkt.
• Wer im passenden Alter ist, sollte Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen, und wer auffällige Darmsymptome hat, sollte sich ohne Verzögerung untersuchen lassen.
• Welche Methode die beste ist und wie groß der Nutzen genau ausfällt, bleibt umstritten, aber Darmkrebs ist bei früher Erkennung oft gut behandelbar.
• Es gibt mehrere Optionen.
  • Stuhltest
  • nach Möglichkeit multitarget DNA test
  • Koloskopie
  • Sigmoidoskopie
  • „virtuelle“ CT-Koloskopie
  • schluckbare Kamera
• Entscheidend ist, auf irgendeine Weise tatsächlich ein Darmkrebs-Screening wahrzunehmen.

[GN⁺]

Hacker-News-Kommentare

• Eine persönliche Geschichte: Als ich 20 war, fing ich auf der Toilette bei der Arbeit an, große Mengen Blut auszuscheiden, aber aus Scham habe ich es einfach ignoriert.
  Danach passierte es zehn Jahre lang alle paar Monate wieder, und manchmal musste ich 20 Minuten warten, bis die Blutung aufhörte. Wenn ihr so ein Signal seht, macht es auf keinen Fall wie ich. TotalBiscuit hat ein ähnliches Problem ebenfalls verborgen und ist gestorben, und ich bin im Grunde ein Spiel mit meinem Leben eingegangen.
  Als ich mich schließlich untersuchen lassen wollte, dauerte der ganze Prozess über zwei Jahre, und schon im Jahr davor hatte ich es aufgeschoben, obwohl Ärzte mir Listen mit Telefonnummern gegeben hatten. Am Ende waren es Hämorrhoiden, aber wenn es Krebs gewesen wäre, hätte ich vielleicht die Hochzeit meiner Tochter nicht mehr erlebt. Wenn man Blut sieht, sollte man sich untersuchen lassen, und allein die innere Ruhe war das Unangenehme und den Aufwand wert.

  • Hellrotes Blut deutet eher auf Hämorrhoiden hin, während dunkelrotes Blut aus dem Inneren des Dickdarms kommen kann, deshalb sollte man das unbedingt abklären lassen.
    Außerdem habe ich gehört, dass der über drei Jahre verteilte Stuhltest auf okkultes Blut eine hohe Entdeckungsrate bei Darmkrebs hat, und ich habe das bei NHK Doctor's Insight gesehen: https://www3.nhk.or.jp/nhkworld/en/ondemand/video/2086035/
  • Um das Stigma etwas zu verringern, erzähle ich auch meine Geschichte: Vor ein paar Monaten hatte ich wegen gastrointestinaler Symptome stundenlang Schmerzen und musste mich übergeben, bis ich völlig erledigt war, und obwohl eine Infektion die Ursache war, sah mein Darm im MRT wohl nach Morbus Crohn aus.
    Deshalb bekam ich eine Koloskopie, und das Ergebnis war unauffällig. Die Darmreinigung zu trinken ist nicht schön, aber man bringt es einfach hinter sich. Wenn zwei Gallonen Salzwasser und ein Krankenhausbesuch bedeuten, dass man die Hochzeit der Tochter sehen kann, sollte man es tun, und es ist nichts, wofür man sich schämen müsste.
    Danach bekam ich auch Hämorrhoiden, aber als ich Maiskörner aus meiner Ernährung strich, verschwanden sie, und später konnte ich sie wieder essen.
  • Seit ich ein Bidet installiert habe, hatte ich keine Hämorrhoiden mehr. Nur als Hinweis für Leute mit empfindlichem After.
  • Bei mir war es fast genauso: Die Blutungen begannen mit Anfang 40, und ich habe es aus Scham aufgeschoben. Die Blutung war so stark, dass ich Anämie bekam und Eisenpräparate nehmen musste, und schließlich empfahlen die Ärzte eine Gastroenterologie-Abklärung und eine Koloskopie, aber ich schob es weiter hinaus, weil ich sowohl den Ablauf als auch das Ergebnis fürchtete.
    Der Spezialist, den ich später traf, war sich allein anhand der Symptome, vor allem der Anämie, zu 99 % sicher, dass es Hämorrhoiden waren, führte aber trotzdem die Koloskopie durch; wegen GERD bekam ich im Schlaf auch noch eine Gastroskopie. Der Darm war völlig normal, ohne Polypen, und ich soll erst in zehn Jahren wiederkommen.
    Das Beängstigendste war für mich Propofol; das Gefühl, das Bewusstsein zu verlieren, war anders als bei anderen Narkosen, und ich mochte es nicht, außerdem ging es mir den restlichen Tag schlecht. Die Reinigung war okay, und ich hatte den legendärsten Stuhlgang meines Lebens.
  • Bei mir war es umgekehrt: Ich war im Wald auf Toilette, sah dann, dass der Stuhl oben komplett mit frischem Blut bedeckt war, und bekam Angst; später sah ich auch in der Toilette noch ein paarmal Spuren davon.
    Am Montag rief ich mehrere Ärzte an und bekam einen Termin beim Gastroenterologen, aber bis zum Termin waren es vier Wochen, und bis zur Koloskopie und weiteren Tests vergingen noch einmal zwei Wochen. Dann fand man nichts, kannte die Ursache weiterhin nicht und übrig blieben nur „wahrscheinlich Hämorrhoiden“ und 1.200 Dollar Selbstbeteiligung nach Versicherung. Das ist der Grund, warum Leute in den USA oft erst halb tot ins Krankenhaus gehen.

• Wegen einer Erkrankung bekomme ich regelmäßig Koloskopien, und anfangs hatte ich auch Sorgen wegen des Ablaufs; es gibt ein paar Dinge, die ich gern vorher gewusst hätte.
  Das Mittel zum Darmentleeren am Vortag ist viel schlimmer als die Untersuchung selbst, und es hilft, nach jedem Schluck Abführmittel an einem Lutscher zu lutschen, um den furchtbaren Geschmack abzumildern. Wenn man wegen Schmerzen oder Unwohlsein ein Sedativum oder Schmerzmittel braucht, kann man vor Ort gute Medikamente bekommen.
  Es tut nur weh, wenn der Darm in schlechtem Zustand ist; wenn er gesund ist, ist die Koloskopie selbst nicht schmerzhaft, und selbst wenn doch, gibt es Schmerzmittel. Das Krankenhauspersonal macht das ständig, also muss es einem nicht peinlich sein; lockere Kleidung, in die man leicht hineinschlüpfen kann, und möglichst entspannt bleiben helfen.

  • Bei der Aussage, dass es nicht weh tut, wenn der Darm gesund ist, dürfte es Gegenbeispiele geben. Bei mir kam am Ende auch heraus, dass alles unauffällig war, ich trinke kaum Alkohol, rauche nicht, ernähre mich ordentlich und habe eher eine hohe Schmerzschwelle, aber schon eine Sigmoidoskopie tat enorm weh, und ich wünschte, man hätte vorher etwas zur Schmerzlinderung gemacht.
  • Dass das Krankenhauspersonal sich darum nicht schert, stimmt. Meine Mutter war 40 Jahre lang Endoskopie-Schwester, und solche Dinge interessieren sie wirklich nicht.
    Das Wichtigste ist aber, einfach ein guter Mensch zu sein. Das Personal sieht Menschen oft in ihrem schlimmsten Zustand, daher kann ein freundlicher Mensch ihnen ein Lächeln schenken.
  • Ich hatte die Untersuchung letzte Woche und wünschte wirklich, ich hätte den Lutscher-Trick damals gekannt. Das Entleeren des Darms am Vortag war der härteste Teil.
  • Kommt auf die Situation an. In den USA musste ich nur von 10 rückwärts zählen und bin eingeschlafen, aber ich hatte auch schon einmal einen Holzstab im Mund, und das war eine völlig andere Erfahrung.
    In Dänemark wird man normalerweise nicht schlafen gelegt, sondern bekommt nur lokale Medikamente, aber letztes Mal war es trotzdem keine große Sache.
  • Die Untersuchung selbst tat nicht weh, weil ich komplett geschlafen habe, aber ich erinnere mich noch genau daran, wie bei jedem Krampf während der Vorbereitung der Gedanke kam: „Verdammt, habe ich vielleicht doch Morbus Crohn?“

• Wichtig ist auch, warum diese Studie diese Frage überhaupt stellt. Die nordischen Länder mit Einheitspayer-Gesundheitssystemen wollten wissen, ob es sich lohnt, allen Menschen ab einem bestimmten Alter kostenlos Einladungen zur Koloskopie zu schicken, und für genau diese Frage war die Studie gut konzipiert.
  Auf die Situation eines Einzelnen, der fragt: „Lohnt es sich, für eine Koloskopie aus eigener Tasche zu zahlen?“, gibt sie aber keine gute Antwort. In Systemen ohne Einheitspayer wie den USA ist Letzteres sehr wichtig, weshalb die Debatte dort so groß wurde.

  • Das Design dieser Studie als Intention-to-Screen-Analyse hängt stark vom Rekrutierungseffekt und davon ab, wie verbreitet die Untersuchung in der jeweiligen Region bereits war.
    Es ist nachvollziehbar, ein unangenehmes und selten genutztes Screening abzulehnen, aber wenn es auf eine weniger entwürdigende und zugleich unverzerrte Weise angeboten worden wäre, wäre die Teilnahmequote wohl höher gewesen, und die Daten hätten sich möglicherweise – wie in der Reanalyse – eher in Richtung Kosteneffektivität verschoben.
  • Ich hatte letztes Jahr in den USA eine Koloskopie, und die Versicherung hat gezahlt. Mein Hausarzt hat mich überwiesen, und meine Versicherung ist nur eine ganz normale Standardversicherung, wie sie viele Beschäftigte über den Arbeitgeber haben.
    „Lohnt sich eine Koloskopie?“ ist keine Frage, die eine Einzelperson allein beantworten sollte, sondern eine, die der Hausarzt beantworten muss, und dann folgt man diesem Rat. Wenn man ihm nicht vertraut, sucht man sich eben einen anderen Arzt.

• Es ist schon lächerlich zu behaupten, es sei unverantwortlich, eine Koloskopie wie CNN als „invasiv“ zu bezeichnen. Schwer vorstellbar, was invasiver sein soll, als ein Metallrohr mit Licht und Kamera in den Anus einzuführen, und persönlich fand ich es definitiv unangenehm
  Trotzdem ist es weniger unangenehm als Darmkrebs, also sollte man, wenn sie wirklich nötig ist, nicht aus Angst davor zurückschrecken. So schlimm ist es am Ende nicht

  • Wie wäre es mit einer Operation, bei der mit scharfen Instrumenten ein Körperteil aufgeschnitten wird, das eigentlich geschlossen sein sollte. Das ist meiner Ansicht nach mindestens um eine Größenordnung unangenehmer und invasiver
    Die Vorbereitung ist auch nicht besonders schön, aber ich stimme zu, dass sie deutlich härter ist als die Untersuchung selbst
  • Wenn man die Bedeutung von „invasiv“ genauer betrachtet, ist es schwer, etwas als invasiv zu bezeichnen, das in den Körper eingebracht und wieder herausgenommen wird, ohne etwas zu zerreißen. In diesem Kontext wären dann auch Essen und Erbrechen invasiv
    Koloskopie und Gastroskopie sind interne Untersuchungen und können riskant sein, aber das bedeutet nicht automatisch, dass sie invasiv sind. Deshalb wurde oft der Kompromissbegriff „minimal-invasiv“ verwendet, der später auch reißerisch ausgeschlachtet wurde
  • Ich hatte einmal eine Koloskopie, und an die Untersuchung selbst erinnere ich mich überhaupt nicht. Ich wurde in den Raum gebracht, der Arzt machte ein paar Witze, während der Anästhesist mir einen Zugang in den Arm legte, und dann war ich sofort eingeschlafen
    Als ich wieder aufwachte, war alles vorbei, aber die Darmreinigung war ziemlich anstrengend
  • Ich habe selbst keine bekommen, aber ich habe Menschen aus nächster Nähe dabei begleitet, und die Vorbereitung wirkte belastender als die Untersuchung selbst
  • Eine Koloskopie ist okay, aber unangenehm. Ohne den Verdacht, dass etwas nicht stimmt, ist es keine Untersuchung, die man freiwillig machen möchte

• David B. Black argumentiert in In The Value of Colon Cancer Screening (https://www.blackliszt.com/2023/01/value-of-colon-cancer-scr...), dass die Koloskopie unter dem Strich ein Verlustgeschäft sei
  Seine Begründung ist der Kontrast zwischen „Ergebnissen mit hoher Sicherheit zu Schäden aus Millionen von Patienten[1] und einem nahezu identischen, aber weniger sicheren Nutzen aus der NordiCC-Studie“
  [1] „14,6 schwere Blutungen pro 10.000 Koloskopien (95% CI, 9.4-19.9; 20 Studien; n = 5,172,508), 3,1 Perforationen (95% CI, 2.3-4.0; 26 Studien; n = 5,272,600)“

• Da Leute den ganzen Text oft nicht lesen, zitiere ich den letzten Teil, der für diese Diskussion wichtig zu sein scheint
  „Eines ist klar. Screening wirkt. Wenn Sie in dem entsprechenden Alter sind, lassen Sie sich untersuchen. Wenn Ihr Darm sich seltsam verhält, lassen Sie sich unverzüglich untersuchen. Über die beste Methode und das Ausmaß des Nutzens kann man streiten, aber dass es hilft, wissen wir. Wenn Sie möchten, machen Sie einen Stuhltest, wenn möglich einen Multitarget-DNA-Test, eine Koloskopie, eine Sigmoidoskopie, eine ‚virtuelle‘ CT-Kolonografie oder eine schluckbare Kamera. Früh erkannter Darmkrebs ist statistisch mit höherer Wahrscheinlichkeit heilbar, und mit Checkpoint-Inhibitor-Immuntherapien dürfte es heute noch besser sein. Tun Sie es einfach. Ihr Darm wird es Ihnen danken“

  • Leider ist dieses Fazit keine gute Zusammenfassung der eigentlichen Studie, um die es im Artikel geht. Liest man den Rest des Textes, lässt sich die Zusammenfassung der Studienergebnisse recht einfach direkt interpretieren: https://asteriskmag.com/media/pages/issues/04/you-re-invited...
    Der Kern ist: „Ein Rückgang der Darmkrebsinzidenz um 18% war statistisch signifikant, aber ein Rückgang der Darmkrebssterblichkeit um 10% und der Gesamtsterblichkeit um 1% waren nicht signifikant.“ Diese Rückgänge sind relative Risiken bezogen auf sehr kleine Ausgangswerte
    Danach geht der Artikel ausführlich darauf ein, dass US-Gastroenterologen nicht zustimmen, was angesichts der Quelle nicht überrascht. Einige Einwände sind vernünftig. Zum Beispiel ist die Koloskopie eines der wenigen Screenings, bei denen Polypen entfernt und die Krankheit dadurch tatsächlich verhindert werden kann. Aber Aussagen wie „andere Studien schätzten einen größeren Nutzen“ kommen einer Unwahrheit ziemlich nahe. Diese Studien waren von niedriger Qualität; gerade weil diese Studie besser war, wird sie diskutiert
    US-Gastroenterologen führen viele Koloskopien auch ohne gute Evidenz durch. Dies war die erste große randomisierte kontrollierte Studie zu dieser Frage seit Jahrzehnten, und andere Screenings sind noch schwächer belegt; auch für die Durchführung in jüngerem Alter wie in den USA gibt es keine gute Evidenz
    Insgesamt zeichnet die NORDICC-Studie ein sehr uneindeutiges Bild davon, wie wirksam Koloskopien schwere Erkrankungen oder Todesfälle verhindern. Zumindest ist es sehr wahrscheinlich, dass der Nutzen stark übertrieben wurde. Nach einer solchen Diskussion kategorisch zu sagen, „es wirkt“, fühlt sich fast wie eine Beleidigung der evidenzbasierten Medizin an
  • Screening ist für Menschen ohne Symptome gedacht
    Wenn man Symptome hat, handelt es sich nicht um Screening, sondern um eine diagnostische Untersuchung. Wenn irgendwo Blut austritt, muss die Ursache geklärt werden, daher ist Diagnostik wichtig, aber Screening und diagnostische Untersuchungen werden auf sehr unterschiedliche Weise bewertet

• Wenn Sie sich wegen einer Koloskopie Sorgen machen, müssen Sie keine allzu große Angst haben. Ich hatte letztes Jahr eine und habe den besten Schlaf meines Lebens gehabt
  Das Vorbereitungsmedikament, das man zwei Tage lang trinkt, um den Darm zu entleeren, ist etwas hart, aber mit einem Bidet ist es kein großes Problem. Man geht ins Krankenhaus, zieht einen Kittel an, die Pflegekraft befestigt Geräte an der Brust, wenn einem etwas kalt wird, bekommt man eine warme Decke, dann wird ein IV gelegt, und sobald man in den Behandlungsraum gebracht wird, schläft man ein
  Wenn man plötzlich wieder aufwacht, ist alles vorbei, und ich fühlte mich ausgeruht wie nach einem richtig guten Mittagsschlaf. Danach muss einen nur noch jemand nach Hause fahren. Das Einzige, was wirklich unerquicklich ist, ist, dass man während der Vorbereitung fast nur Powerade und Hühnerbrühe zu sich nimmt

  • Ehrlich gesagt ist selbst ohne Anästhesie oder Sedierung das Schlimmste immer noch das Abführmittel für die Vorbereitung. Wenn man eine Zahnbehandlung aushält, dürfte auch die Untersuchung selbst meist ohne Medikamente auszuhalten sein
    Ich war eher überrascht, dass in den USA dafür sogar eine Vollnarkose verwendet wird
  • Viele empfinden den Teil als belastend, bei dem man nach dem Hineinbringen in den Behandlungsraum einschläft. Bei Menge und Art der Sedierung gibt es normalerweise Auswahlmöglichkeiten
    In den USA wird eine viel stärkere Sedierung eingesetzt als in anderen Ländern, und Propofol ist dort keineswegs selten. Dadurch wird die Koloskopie in gewisser Weise riskanter als nötig

• Dieser Beitrag ist eine gute Zusammenfassung dafür, dass klinische Studien weit mehr sind als nur „positives oder negatives Ergebnis“.
  Jede Studie erzeugt durch ihre Art der Konstruktion auf die eine oder andere Weise Verzerrungen, und gute Studien versuchen, diese zu minimieren oder zumindest auf Faktoren zu begrenzen, von denen bekannt ist, dass sie keine Verzerrung erzeugen. Der Beitrag arbeitet die feinen Unterschiede im Studiendesign und deren mögliche Auswirkungen auf die Ergebnisse gut heraus.
  Deshalb ist der auf HN oft zu sehende Krieg der Paper-Zitate wenig sinnvoll. Es ist leicht, eine Studie zu finden, die die eigene Position stützt, aber die Qualität von Studien ist sehr unterschiedlich. Nach großen klinischen Studien werden die Ergebnisse oft diskutiert, angefochten und erneut diskutiert, und häufig dauert es Monate, bis Ärztinnen und Ärzte sich auf die Kernaussagen einigen, manchmal sogar Jahre.

  • Ich fand die Diskussion interessant, dass man Menschen, die die Einladung zur Koloskopie angenommen haben, nicht einfach direkt mit der Kontrollgruppe vergleichen kann, und für Menschen ohne Erfahrung im Studiendesign ist das nicht intuitiv.
    Das wirkt ähnlich wie der Antwort-Bias, der entsteht, wenn eine Umfrage auf „Personen, die zugestimmt haben, an der Umfrage teilzunehmen“ beschränkt wird.

• Soweit ich weiß, empfehlen außerhalb der USA nur die Schweiz, Deutschland und Österreich die Koloskopie: https://publichealthreviews.biomedcentral.com/articles/10.11...

  • Deutsche Gastroenterologinnen und Gastroenterologen sind furchtbar. Sie haben alle massiv in Koloskopie-Geräte investiert und sind nun aus finanziellen Gründen in einer Struktur gefangen, in der weiter untersucht werden muss.
    Als ich sagte, dass ich wegen Zöliakie keine Koloskopie wolle, wurde mir die Behandlung selbst offen verweigert. Die praktische Medizin in Deutschland wirkt wegen der Blockade zwischen Ärzteschaft, Pharmaunternehmen und Krankenkassen wie in den 90ern steckengeblieben.
  • Polen gehört auch dazu und hat vor zwei Jahren eine landesweite Kampagne gestartet, bei der sich alle Menschen über 50 sowie Menschen über 40 mit familiärer Vorbelastung einer Koloskopie unterziehen sollen.
    Ich dachte, der verlinkte Beitrag behandle eine europäische Studie von vor zehn Jahren, aber das scheint mein Fehler gewesen zu sein. Früher könnte der Unterschied zwischen dem US-amerikanischen und dem europäischen Ansatz größer gewesen sein.
  • Kanada gehört ebenfalls dazu.

• Mein Onkel hätte nach einer Koloskopie fast sein Leben verloren, weil die Sonde den Darm durchstochen und innere Blutungen verursacht hat. Der Eingriff fand unter Narkose statt, und mein Onkel meint, das könne eine Hauptursache des Unfalls gewesen sein.

  • Nach dem, was im Beitrag steht, scheint diese Schlussfolgerung durchaus begründet zu sein.
  • Meine Großmutter ist in den 80ern aus demselben Grund gestorben. Ich hatte gehofft, dass es inzwischen sicherer geworden ist, aber offenbar ist das nicht so.