- Endometriose ist weltweit weit verbreitet, aber Diagnose und Forschung sind extrem unzureichend
- Selbst die vorherrschende Hypothese, die retrograde Menstruation, erklärt nur einen Teil der Fälle; verschiedene Theorien stehen nebeneinander
- Ähnlich wie Krebs zeigt sie teilweise krebsartige Eigenschaften wie genetische und erworbene Veränderungen, Gewebsausbreitung und autonomes Wachstum, ist aber nur schwer direkt von tatsächlichem Krebs abzugrenzen
- Eine Heilung gibt es nicht; sowohl Eingriffe als auch medikamentöse Therapien dienen derzeit nur dem Management, also der Linderung von Symptomen
- Die Forschungsförderung ist deutlich unzureichend; gemessen an den Disability-Adjusted Life Years (DALY) gehört das Verhältnis zur NIH-Finanzierung zu den niedrigsten unter den großen schwer behandelbaren Erkrankungen
Einleitung
- Es gibt Fälle, in denen auch Laien eine Krankheit oft als interessant bezeichnen, doch was genau eine Krankheit „interessant“ macht, lässt sich schwer eindeutig definieren
- Masern, Tollwut, Ebola oder Tetanus werden wegen ihrer Krankheitsmechanismen oder ihrer Auswirkungen auf Betroffene als ungewöhnliche Erkrankungen eingeordnet
- Endometriose wird meist nicht in diese Kategorie eingeordnet, doch ein Gespräch mit einem Forscher des Harvard Wyss Institute führte zu der neuen Einsicht, dass es sich um eine ziemlich seltsame Erkrankung handelt
- Auch eine informelle Umfrage im nicht-biomedizinischen Bekanntenkreis sowie unter cisgeschlechtlichen Frauen bestätigte, dass sogar das grundlegende Verständnis von Endometriose äußerst gering ist
- Daher wurde dieser Text mit dem Ziel geschrieben, diese Verständnislücke bei Endometriose zu verkleinern
Warum Endometriose interessant ist
Klinische Definition der Endometriose
- Es handelt sich um eine Erkrankung, bei der der Gebärmutterschleimhaut (
uterine lining) ähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutter wächst
- Dieses Gewebe kann sich in nahegelegenen Bereichen wie Eierstöcken oder Eileitern ansiedeln, aber auch in weiter entfernten Organen wie Blase oder Darm
- Dieses Gewebe durchläuft unter dem Einfluss von Hormonen (vor allem Östrogen) wiederholt zyklisches Wachstum, Zerfall und Blutung, hat aber anders als normale Gebärmutterschleimhaut keinen Abflussweg für das Blut
- Gewebe und Blut bleiben im Körper eingeschlossen und führen zu starken Schmerzen, Entzündungen, Fibrose (Narbenbildung) und Organverwachsungen
- Dieser langfristig wiederkehrende Prozess führt zu strukturellen Veränderungen wie chronischen Schmerzen und Unfruchtbarkeit
Die Unvollständigkeit der wichtigsten Entstehungshypothese
- Die bekannteste Hypothese ist die Theorie der retrograden Menstruation: Dabei fließt während der Menstruation ein Teil der Endometriumzellen über die Eileiter in die Bauchhöhle zurück, wo sie sich einnisten und wachsen
- Diese Hypothese wird teilweise dadurch gestützt, dass Frauengruppen mit anatomischen Auffälligkeiten ein höheres Endometriose-Risiko haben
- Dennoch ist ihre Erklärungskraft für alle Fälle unzureichend
- Retrograde Menstruation tritt bei 75–90 % der Frauen auf, die tatsächliche Erkrankungsrate liegt jedoch nur bei rund 10 %
- Es gibt bestätigte Fälle in verschiedenen Organen fern der Gebärmutterschleimhaut, darunter Magen-Darm-Trakt, Lunge und Gehirn
- Die Erkrankung tritt auch bei Mädchen ohne Menstruationserfahrung, bei Frauen ohne Gebärmutter und bei cisgeschlechtlichen Männern auf
- Daher wurden neben dieser Hypothese auch komplexe Modelle mit genetischer Veranlagung, Immunstörungen, somatischen Mutationen und bakterieller Kontamination vorgeschlagen
Neuere integrierte Theorie der Pathogenese (Kurzfassung)
- Ein häufig dargestelltes integriertes Modell sieht folgendermaßen aus
- Signal- (Samen-)Zellen: Embryonale Stammzellen müllerschen Ursprungs, zirkulierende pluripotente Stammzellen und endometriale Stammzellen im Menstruationsblut übernehmen die Rolle des „Samens“
- Implantations- (Boden-)Umgebung: Unter bestimmten Bedingungen wie retrograder Menstruation, Hormontherapie oder chronischer Entzündung setzen sich diese Samen in der Bauchhöhle oder anderen Geweben fest
- Überleben und Vermehrung: Durch Immunevasion, Angiogenese, Hormonresistenz sowie den Erwerb somatischer und epigenetischer Mutationen passt sich das Gewebe an die lokale Umgebung an und überlebt gut
- Dennoch haben sowohl die Theorie des Ursprungs aus embryonalen Stammzellen als auch die Theorie der Umwandlung des Peritonealepithels jeweils ihre Grenzen und Erklärungslücken
- Insgesamt gilt die Erkrankung als komplexer Mechanismus mit heterogen wirkenden Faktoren
Ähnlichkeiten zwischen Endometriose und Krebs
- Zentrale Mechanismen wie Samen, somatische Mutationen und Gewebsausbreitung ähneln Krebserkrankungen
- Tatsächlich werden in Endometriose-Läsionen häufig Mutationen typischer Krebs-Gene wie ARID1A, PIK3CA, KRAS und PPP2R1A beobachtet
- Am Beispiel von KRAS zeigt sich, dass mit steigendem Mutationsanteil auch klinische Invasivität und Operationsschwierigkeit zunehmen
- Anders als ein solider Tumor (Krebs) ist die Erkrankung nicht tödlich; morphologisch sind eher eitrige oder diffuse Läsionen charakteristisch
- Einige Chirurgen bewerten sie als „schwieriger zu behandeln als metastasierenden Krebs“
Das Fehlen wirksamer Behandlungsmöglichkeiten
- Die derzeitigen Therapien bestehen aus zyklusunterdrückender Hormonbehandlung (orale Kontrazeptiva, Gestagene, GnRH-Agonisten usw.) oder chirurgischer Exzision und Lösung von Verwachsungen
- Beide Ansätze erreichen keine vollständige „Heilung“, sondern konzentrieren sich nur auf das Symptommanagement (Linderung der Beschwerden)
- Die Hormontherapie hat nur geringe Wirkung auf Veränderungen der Läsionsgröße, und nach dem Absetzen kommt es häufig zu Rückfällen
- Auch nach Operationen liegt die Rückfallrate innerhalb von 5 Jahren bei 20–45 %, innerhalb von 8 Jahren bei etwa 40 %
- Künftig könnten metabolische Wirkstoffe auf Basis des Warburg-Effekts (z. B. dichloroacetate) oder Angiogenese-Hemmer eine Rolle spielen, doch bis zur breiten klinischen Anwendung wird es noch lange dauern
Eine weit verbreitete, aber extrem unterschätzte Krankheit
- Im Vergleich zur NIH-Finanzierung ist das Förderverhältnis auf Basis der Disability-Adjusted Life Years (DALY) im Vergleich zu Alzheimer, Morbus Crohn, Diabetes oder Epilepsie extrem niedrig (z. B. 29M:56.6 → 0.5)
- Aufgrund schwerwiegender Diagnoseverzögerungen (durchschnittlich 7–10 Jahre), der Notwendigkeit komplexer Operationen usw. werden die tatsächliche Erkrankungshäufigkeit und Krankheitslast gegenüber den offiziellen Statistiken wahrscheinlich unterschätzt
- Falluntersuchungen legen nahe, dass zusätzlich zu den diagnostizierten Patientinnen etwa 60 % weitere undiagnostizierte Fälle existieren
- Berücksichtigt man dies, nähert sich das tatsächliche Förderverhältnis im Vergleich zu DALY einem Wert von 0.2 und ist damit besorgniserregend niedrig, auf einem Niveau mit COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)
Fazit
- Endometriose ist eine Krankheit mit einzigartigen Eigenschaften: unklarer Ursprung, krebsähnliches Verhalten, unzureichendes Management und fehlende Therapie, hohe Verbreitung und mangelnde Forschungsbudgets
- Obwohl 10 % der Frauen weltweit (190 Millionen Menschen) betroffen sind, beträgt das NIH-Budget pro Jahr lediglich 29 Millionen US-Dollar
- Die „Interessantheit“ der Endometriose verweist zugleich auf unerwartete Kausalität, Komplexität und unzureichende Erforschung sowie auf die Notwendigkeit ausreichender Forschung
- Wie bei anderen schwer behandelbaren Erkrankungen (Krebs, Alzheimer, HIV usw.) sind Aufmerksamkeit und innovative Forschung dringend nötig, und auch das potenzielle Wirkungspotenzial ist groß
- Die reizvolle(?) Komplexität dieser Krankheit kann selbst ein Antrieb für Forschung sein, und der Bedarf an innovativen Ansätzen ist groß
1 Kommentare
Hacker-News-Kommentare
Ich bin jedes Mal aufs Neue erstaunt, wenn ich Fälle sehe, die so schwer zu diagnostizieren sind. Endometriosis ist, wie OP anmerkt, ein typisches Beispiel dafür. Früher gab es im New York Times Magazine eine Reihe medizinischer Fallstudien, in denen Patienten nach Besuchen bei zahlreichen Fachrichtungen und Spezialisten trotzdem keine Antwort fanden und litten, bis das Problem dann wie durch ein Wunder gelöst wurde, etwa weil die Tante eines Bekannten zufällig einen Arzt bei Johns Hopkins kannte. Besonders bei Patientinnen tritt dieses Problem stark hervor. Ich weiß nicht, warum das so ist. Vielleicht sind Ärzte vom System ausgelaugt und weniger aufmerksam, vielleicht hören sie aus Arroganz den Patienten nicht gut zu, vielleicht vereinfachen sie Diagnosen zu stark, vielleicht fehlt Wissen über Frauenkrankheiten, oder manchmal liegt es auch an Sexismus im Gesundheitssystem. Am Ende führt das dazu, dass Patienten sich auf „Dr. Google“ verlassen und manchmal sogar bei Quacksalberei landen. Das kann unmöglich gut sein
Die Ursache ist klar. Patienten werden nicht wie ein Mysterium behandelt, sondern schnell abgearbeitet wie wiederkehrende Jira-Tickets. Das System ist so gebaut, dass es die 90 % gewöhnlichen Fälle abdeckt. Wenn man zu den restlichen 10 % gehört, ist es schwer, angemessen versorgt zu werden. Gesundheitskonzerne und Versicherungen erzwingen alle möglichen Kennzahlen, und Ärzte richten sich danach. Wenn man sich vor Behandlungsfehlern fürchtet, liest man am Ende nur noch die Protokolle aus dem Epic-System vor. Dass so etwas passiert, ist in dieser Struktur ganz selbstverständlich
Meine Partnerin steckt gerade in genau so einer Situation. Nach meiner Erfahrung kümmern sich die meisten Ärzte nicht besonders um die Diagnose oder haben weder Zeit noch Motivation dafür und haben stark die Haltung: „Das ist nicht mein Job.“ Selbst wenn man mehrere Spezialisten sieht, dauert das Anhören der Symptome zwei Minuten, dann heißt es: „Machen wir erst mal Bluttests“, und es werden dieselben Untersuchungen wiederholt, die fünf frühere Ärzte bereits gemacht haben. Wenn bei den Blutwerten nichts Auffälliges herauskommt, heißt es nur: „Ich weiß es nicht, suchen Sie einen anderen Spezialisten“, und sie lassen einen stehen. Dass Ärzte, die über Familie oder Bekannte empfohlen werden, oft helfen, liegt daran, dass sie dann irgendeine menschliche Verbindung oder Motivation zum Patienten haben und deshalb etwas mehr Sorgfalt aufbringen. Das derzeitige System schafft finanzielle Anreize dafür, dass Ärzte viele Patienten sehen, aber kaum dafür, Patienten gesund zu machen. Die tatsächliche Behandlung ist so strukturiert, dass sie allein vom „Berufsethos“ des Arztes abhängt
Die medizinische Versorgung an der Frontlinie läuft nach dem Muster „Probieren Sie erst mal x“, also über Zeitersparnis-Tricks. Statt jeden Patienten einzeln über einen Fault Tree zu analysieren, erzeugen EMR und Audits eine Schieflage zugunsten des 80/20-Prinzips. De facto wird die Medizin so zu einem Helpdesk eines Großkonzerns. Jemand in meiner Familie ging wegen Kopfschmerzen zum Arzt und hatte dann den 1-%-Fall eines Hirntumors. Zuerst wurde es einfach als Bluthochdruck abgetan, doch als sich die Symptome subtil veränderten, wurde ein CT gemacht und nach acht Wochen kam die Diagnose. Bei einem Melanom sind acht Wochen aber eine sehr lange Zeit. Tatsächlich haben 99 % der Kopfschmerzpatienten Bluthochdruck oder eine häufige Ursache. Wenn man bei tausend Kopfschmerzpatienten CTs macht, um fünf Fälle zu finden, kann das bei 50 anderen zu weiteren Komplikationen führen. Man sollte Ärzte wie Helpdesk-Operatoren in Großkonzernen betrachten und sein Netzwerk gut nutzen. Wenn man kein Geld oder keine solchen Kontakte hat, kann das Ergebnis schlecht ausfallen
Ich denke wirklich, dass es extrem schwer ist, seltene Krankheiten zu diagnostizieren, auch wenn Endometriose natürlich häufig sein kann. Schon in meinem Job ist es schwer, seltene Bugs zu finden; sich vorzustellen, im menschlichen Körper Probleme aufzuspüren, ist noch einmal deutlich schwieriger
Nachdem ich mehr als ein Jahr lang durch das kanadische Gesundheitssystem gereicht wurde, stellte sich bei mir Secondary Hypogonadism heraus. Mein Testosterone-Wert war zahlenmäßig „normal“, aber ich hatte eindeutige Symptome: Benommenheit, Müdigkeit, überhaupt keine Libido. Trotz vieler Arztbesuche winkten die meisten entweder ab oder sagten, es sei psychisch und ich solle Sport treiben, obwohl mein BMI gesund ist und ich mich genug bewege. Manchmal nahm es jemand ernst, ordnete aber trotzdem keine weiteren Tests an. Schließlich gab ich auf und suchte einen privaten Urologen auf; der veranlasste sofort zusätzliche Untersuchungen, und die Ursache war schnell klar. Nach einer HCG-Verschreibung fühlte ich mich nach einem Monat wie ein neuer Mensch. Alle Symptome verschwanden, und die Hormonwerte normalisierten sich. Wenn ein Patient „normale“ Werte zeigt, aber offensichtlich nicht gesund ist, sollte man bitte genauer hinhören
Ich habe miterlebt, wie jemand in meinem Umfeld schwer an Endometriosis litt. Die Schmerzen waren so stark, dass sie nicht einmal 100 Meter gehen konnte, nur im Bett lag, nichts essen konnte und 20 kg verlor. Die Krankheit wurde so schwerwiegend, dass sie lebensbedrohlich wurde, und erst nach einer Hysterektomie kehrte das Leben zurück. Natürlich kam dadurch auch eine frühe Menopause. Nicht jeder Fall wird so schlimm, aber niemand weiß, ob man selbst zu diesen „Pechfällen“ gehören wird. Wenn man die Diagnose bekommt, muss man mit Blick auf die Lebensqualität die Zukunft planen. Wenn eine Schwangerschaft wichtig ist, sollte sie Priorität haben. Endometriose kann die Fruchtbarkeit beeinträchtigen, und eine Schwangerschaft kann die Symptome lindern. Eine Operation kann die Symptome vorübergehend bessern, aber das hängt stark vom Können des Chirurgen ab. Man muss einen guten Chirurgen finden, der gut zuhört. Außerdem können innere Gewebe verkleben, oder Narbengewebe nach einer Operation kann weitere innere Verklebungen verursachen. Auch die Behandlung kann etwas chaotisch sein, etwa durch Verkalkungen an den Eierstöcken oder Verfahren wie die Laserkauterisation. Wenn die Symptome so stark sind, dass der Alltag nicht mehr möglich ist, sollte man eine Hysterektomie nicht aufschieben. Ich würde raten, nicht auf andere zu hören und das Leiden auszuhalten, sondern rechtzeitig eine Entscheidung zu treffen
Eine interessante Beobachtung, die ich als mehrsprachiger Mensch gemacht habe: Je nach Land bekommt man bei der Google-Suche nach medizinischen Informationen unterschiedliche oder sogar gegensätzliche Empfehlungen. Zum Beispiel wird in Japan wegen des Zusammenhangs mit Endometriosis davon abgeraten, während der Menstruation Geschlechtsverkehr zu haben, während es im englischsprachigen Raum dazu kaum Informationen gibt und es nicht als Problem gilt. Auch zum Zusammenhang zwischen Sex während der Periode und Unfruchtbarkeit gibt es auf Englisch wenig, auf Japanisch aber deutlich mehr Informationen
Solche Fälle sind sehr häufig. Besonders bei Kindererziehung gibt es je nach Land gegensätzliche Empfehlungen. In Großbritannien soll man mit Beikost ab sechs Monaten beginnen, in Frankreich schon mit drei bis vier Monaten. Bei der Schlafzimmer-Temperatur für Babys empfiehlt Großbritannien 16 Grad, Frankreich 19 Grad, in Nordeuropa lässt man Babys draußen schlafen, und in Ungarn sollen 25 Grad passend sein. Ein großer Teil dessen, was wir als Gesundheitswissen betrachten, ist fast schon überliefertes Volkswissen. Meist ist es schwer, Signal und Rauschen zu unterscheiden, weil die Patienten ohnehin nicht gesund sind oder ihre subjektiven Erfahrungen nicht gut erklären können
Bei Ureaplasma Parvum ist es ähnlich. In manchen Ländern wird es als schwere STD behandelt, in den USA wird es dagegen kaum als Geschlechtskrankheit thematisiert, sodass Diagnose und Behandlung schwer zu bekommen sind. Mehr dazu hier und in dieser Hintergrundzusammenfassung
Ein Freund aus Argentinien behauptete, von sehr heißen Getränken bekomme man Krebs, und schickte mir den spanischen Wikipedia-Artikel dazu. Ich frage mich, ob das einfach unterschiedliche gesundheitliche „Allgemeinplätze“ je nach Kultur sind oder ob ich etwas übersehe
Mir wird dadurch immer wieder bewusst, dass ein großer Teil dessen, was wir als „konsensbasierte Wissenschaft“ ansehen, in Wirklichkeit aus Wiederholung innerhalb von Sprache oder regionaler Kultur hervorgeht
Gerade bei Themen rund um Schwangerschaft, Geburt und Kindererziehung sind die Unterschiede im Volkswissen zwischen Ländern besonders groß. Im Westen heißt es, man dürfe in der Schwangerschaft auf keinen Fall Sushi essen, während es in Japan aktiv als gesundes Essen empfohlen wird. In den USA soll man Babys keine Erdnüsse geben, während in Israel Erdnuss-Snacks zu den ersten Nahrungsmitteln gehören
Im Zusammenhang mit der Diskussion über die Theorie der „retrograde menses“ gab es eine Frau, die wegen Leukämie (CML) eine Knochenmarktransplantation erhalten hatte. Später wurde sie mit Verdacht auf Appendizitis operiert, aber tatsächlich war es Endometriose. Noch erstaunlicher war, dass bei der Gewebeuntersuchung an der transplantierten Stelle XY-Chromosomen gefunden wurden, die aus der Knochenmarktransplantation stammten. Dass sich bei Patienten nach Knochenmarktransplantationen Spender-DNA an verschiedenen Stellen des Körpers ansiedeln kann, ist bekannt, aber es ist nicht bewiesen, dass in diesem Fall auch die Endometriose dadurch transplantiert wurde
Meine Freundin hat ebenfalls Endometriose. Ich habe mich bisher nicht besonders damit beschäftigt, deshalb bin ich dankbar, durch diesen Artikel mehr darüber gelernt zu haben. Eigentlich ist das eine Geschichte, die man in vielen Bereichen der Frauengesundheit häufig hört. Es fehlt an Forschungsgeldern, und die Forschung selbst wird vernachlässigt. Der Hauptgrund ist die gesellschaftliche Struktur, die Frauen lange von STEM und Politik ausgeschlossen hat, und diese Barrieren bestehen noch immer. Mir gefiel der Teil am Ende des Artikels, in dem erklärt wurde, welche Anreize dazu führen könnten, dass promovierte Forscher solchen Problemen mehr Aufmerksamkeit schenken
Falls es für jemanden nützlich ist: Es gibt eine zugehörige Studie, laut der das Bakterium Fusobacterium beim Eindringen in Gebärmuttergewebe mit der Entstehung von Endometriose in Zusammenhang steht. Link zur Studie
Ein sehr interessantes Thema. Wenn euch dieser Artikel gefallen hat, kann ich auch den kürzlich auf Hacker News geteilten ausführlichen Artikel über die Prostata empfehlen. Er endet deutlich hoffnungsvoller und glücklicher
Der Artikel hat einen wichtigen Unterschied bei chirurgischen Ansätzen zu knapp behandelt. Mehr als 90 % der Gynäkologen lernen nur die Methode, krankes Gewebe durch Verödung zu zerstören. In letzter Zeit gibt es Chirurgen, die sich auf Exzision spezialisiert haben, also auf das weiträumige Entfernen auch des umliegenden Gewebes, an dem die Krankheit haftet. Da das kranke Gewebe oft nicht nur oberflächlich vorhanden ist, sondern tief eindringt, kommt es nach bloßer Verödung wie beim Rasenmähen wieder hoch. Die Erfolgsquote der Exzision ist etwas höher, aber sie ist kein Allheilmittel
Wenn man an das Wunder der Geburt und den „Krieg“ in der Gebärmutter denkt, ist es erstaunlich, dass dieses komplexe System überhaupt so gut funktioniert. Eine Schwangerschaft kann Symptome lindern, ist aber keine Heilung. Es lohnt sich auch, darüber nachzudenken, ob sinkende Geburtenraten mit einem Anstieg von Endometriose zusammenhängen. Dazu passt auch dieser Artikel
Ich weiß nicht, ob das im Artikel erwähnt wurde ich habe mittendrin aufgehört, weil mir der Schreibstil auf die Nerven ging aber Endometriose ist stark erblich. Eine der beiden Tanten meiner Frau hatte Endometriose, und die Töchter der beiden anderen Tanten, darunter meine Frau, haben die Krankheit ebenfalls. Sie ist auch eine Ursache für Unfruchtbarkeit meine Frau und ihre Tante waren beide unfruchtbar und kann die Eizellen schädigen, was eine Schwangerschaft erschwert. Die meisten Reproduktionsmediziner scheinen Endometriose nicht für unbehandelbar zu halten. Ein Nebenwirkungsrisiko von etwa 1 % durch eine Operation erscheint mir nicht besonders hoch. Die Rückfallquote hängt vom individuellen Fall und davon ab, wie früh die Diagnose gestellt wird. Meine Frau wurde Ende zwanzig laparoskopisch operiert, und das war nicht besonders schwierig. 15 Jahre später bekam sie aus einem anderen Grund eine Hysterektomie, aber es gab kein Wiederauftreten