Richter urteilt: Algorithmisches System für 400 Millionen Dollar verweigerte Medicaid-Leistungen rechtswidrig

 (gizmodo.com)
1 Punkte von GN⁺ 2024-08-30 | 1 Kommentare | Auf WhatsApp teilen
  • Das TennCare Connect des Bundesstaats Tennessee hat nach Auffassung eines Gerichts Medicaid und andere Leistungen für Menschen mit geringem Einkommen und Menschen mit Behinderungen aufgrund von Programmier- und Datenfehlern rechtswidrig verweigert
  • Das automatische System zur Feststellung der Anspruchsberechtigung, das von Deloitte und anderen Auftragnehmern für mehr als 400 Millionen Dollar aufgebaut wurde, ließ im realen Betrieb notwendige Daten aus, ordnete Haushalte falsch zu und traf ungenaue Entscheidungen
  • Infolge einer 2020 eingereichten Sammelklage im Namen von 35 Erwachsenen und Kindern, denen Leistungen verweigert wurden, waren Tausende TennCare-Mitglieder betroffen
  • Das 2019 eingeführte System war Teil einer Modernisierung, um das einheitliche Antragsverfahren und die vereinfachten Einschreibungsanforderungen des Affordable Care Act zu erfüllen, prüfte jedoch vor dem Ende des Versicherungsschutzes nicht die Berechtigung für alle möglichen Programme
  • Das automatische System zur Feststellung der Anspruchsberechtigung von Deloitte sorgt auch in anderen Bundesstaaten außerhalb von Tennessee weiter für Kontroversen und zeigt das Risiko, dass die Automatisierung öffentlicher Leistungen zum Verlust des Krankenversicherungsschutzes führen kann

Gerichtsurteil zu TennCare Connect

  • Richter Waverly Crenshaw Jr. vom Bundesbezirksgericht für den mittleren Bezirk von Tennessee entschied, dass wegen des algorithmischen Systems des Bundesstaats Tennessee Tausenden Menschen Medicaid und andere Leistungen rechtswidrig verweigert wurden
  • Das problematische TennCare Connect ist ein System, das von Deloitte und anderen Auftragnehmern für mehr als 400 Millionen Dollar aufgebaut wurde
  • Ursprünglich sollte es anhand von Einkommens- und Gesundheitsdaten der Antragsteller automatisch die Anspruchsberechtigung für mehrere Leistungsprogramme feststellen
  • Im tatsächlichen Betrieb geriet diese Grundannahme der Anspruchsprüfung ins Wanken
    • Es konnte geeignete Daten nicht laden
    • Es ordnete Leistungsempfänger falschen Haushalten zu
    • Es traf fehlerhafte Entscheidungen über die Anspruchsberechtigung

Fehlende Prüfung der Berechtigung vor Beendigung des Versicherungsschutzes

  • Richter Crenshaw schrieb in seinem Urteil: „Mitglieder, die Anspruch auf das staatlich betriebene Medicaid haben, sollten sich nicht auf Glück, Ausdauer und engagierte Fürsprache verlassen müssen, um Krankenversicherungsschutz zu erhalten.“
  • TennCare Connect prüfte vor der Beendigung des Versicherungsschutzes eines Mitglieds nicht, ob der Antragsteller für alle verfügbaren Programme anspruchsberechtigt war
  • Ein System, das eigentlich feststellen sollte, für welches von mehreren Gesundheits- und Behindertenleistungsprogrammen jemand infrage kommt, verursachte stattdessen ausgelassene Anspruchsprüfungen

Sammelklage und Reaktion der Klägerseite

  • Dieses Urteil ist das Ergebnis einer 2020 eingereichten Sammelklage
  • Die Klage wurde im Namen von 35 Erwachsenen und Kindern eingereicht, denen Leistungen verweigert worden waren
  • Michele Johnson vom Tennessee Justice Center, einer der Organisationen, die die Kläger vertraten, bezeichnete das Urteil als „einen enormen Sieg“ für die Kläger und die TennCare-Mitglieder
  • Johnson erklärte, dass Menschen wegen rechtswidriger Richtlinien und Praktiken von TennCare wichtigen Krankenversicherungsschutz verloren hätten und dass die Familien der Kläger Klage für Tausende Nachbarn im ganzen Bundesstaat erhoben hätten

2019 eingeführtes System zur Medicaid-Modernisierung

  • TennCare Connect wurde 2019 eingeführt
  • Der Bundesstaat Tennessee arbeitete mehrere Jahre daran, sein Medicaid-System zu modernisieren und die neuen Anspruchskriterien sowie die vereinfachten Einschreibungsanforderungen des Affordable Care Act umzusetzen
  • Nach den neuen Regeln mussten die Bundesstaaten ein einheitliches Antragsverfahren anbieten, das Informationen von Einwohnern erfasst und bestimmt, für welches der komplexen Gesundheits- und Behindertenleistungsprogramme sie anspruchsberechtigt sind
  • Das Gericht stellte fest, dass TennCare Connect vor der Beendigung des Versicherungsschutzes nicht berücksichtigte, ob Antragsteller für alle verfügbaren Programme infrage kamen

Deloitte-Verträge und Forderungen nach Untersuchungen in anderen Bundesstaaten

  • Deloitte gehörte zu den größten Profiteuren der landesweiten Medicaid-Modernisierung und erhielt in mehr als 20 Bundesstaaten, darunter Tennessee und Texas, Aufträge zum Aufbau automatischer Systeme zur Feststellung der Anspruchsberechtigung
  • Bürgerrechtsorganisationen forderten auch in Texas eine Untersuchung durch die Federal Trade Commission, da dort wegen des fehlerhaften Systems von Deloitte Tausenden Einwohnern lebensnotwendige Leistungen unangemessen verweigert würden
  • Das Urteil aus Tennessee zeigt, dass automatisierte Prüfungen der Anspruchsberechtigung bei öffentlichen Leistungen bei fehlerhafter Datenverarbeitung und Programmbewertung tatsächlich zum Verlust des Krankenversicherungsschutzes führen können

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1 Kommentare

 
GN⁺ 2024-08-30
Kommentare auf Hacker News

  • Es hat nach einer Ablehnung vier Jahre gedauert, bis ich eine Genehmigung von TennCare bekam, und aus meiner Sicht scheint das ungefähr der Durchschnitt zu sein.
    Dieses System hat mit Sicherheit zu einigen Suiziden beigetragen. Viele Entscheidungen waren falsch, und angesichts der Armut der Menschen in dieser Region kam es sogar zu der Tragödie, dass Familien die Todesursache Suizid verschleierten, damit wenigstens eine Versicherungsleistung übrig blieb.
    Die medizinischen Kosten der abgelehnten Personen sind heute wahrscheinlich höher, als wenn sie von Anfang an genehmigt worden wären, und am Ende trägt diese Kosten nicht die arme Bevölkerung, sondern das Krankenhaussystem. Es ist eine mehrschichtige Tragödie, die die Finanzen aller verschlechtert hat – außer die von Deloitte.

    • Ich lebe nicht in diesem Land und kenne mich daher nicht gut aus: Bedeutet Ablehnung hier potenziell so etwas wie eine betrügerische Transaktion, oder ist etwas anderes gemeint?
    • Es gibt bestimmt auch schon eine KI-basierte Version, die in Entwicklung ist ;)

  • In Australien gab es kürzlich Robodebt, bei dem Centrelink-Sozialleistungen durch ein System zur Schuldeneintreibung bewertet wurden; dabei entstanden sehr viele fehlerhafte Forderungen über Tausende bis Zehntausende Dollar.
    Es kam auch zu Suiziden.
    Soweit ich weiß, kam eine Royal Commission, die die Rechtmäßigkeit dieses Schuldeneintreibungssystems untersuchte, zu dem Schluss, dass es illegal war, und alle Schulden wurden gestrichen. Viele Verantwortliche wurden von einem Richter des Supreme Court, soweit ich weiß, der Antikorruptionskommission zur Anklage empfohlen, doch die Kommission entschied, keine Anklage zu erheben.

    • Ich frage mich, ob eine Anklage unter den verschiedenen Möglichkeiten, Verantwortliche zur Rechenschaft zu ziehen, die beste gewesen wäre.
      Leider ist vermutlich überhaupt keine andere Form der Rechenschaft gezogen worden.

  • Es erscheint unwahrscheinlich, dass Deloitte so etwas ohne direkte Anweisung und Zustimmung der Landesregierung getan hat.
    Auch Floridas System für Arbeitslosenunterstützung war absichtlich so spezifiziert, dass es sehr schwer zu benutzen war, und genau das war das Ziel der damaligen Regierung. Ich habe keine Sympathie für Beratungsfirmen, aber wenn dafür keine Regierungsvertreter bestraft werden und Deloitte nur zum Sündenbock wird, wird sich das mit anderen Beratungsfirmen wiederholen.

    • Bis zu einem gewissen Grad bekommen Managementberatungen deshalb viel Geld: damit sie als Sündenbock dienen, wenn etwas, das der Kunde von Anfang an tun wollte, schlecht aussieht.
      Trotzdem sind auch sie Unternehmen. Wenn das Ausmaß des Absturzes groß genug ist oder solche Fälle zuverlässig immer wieder passieren, werden sie sich bestimmte Arten von Sündenbockrollen nicht mehr freiwillig aufladen.
      Geschäftspraktiken, die verletzliche Menschen töten, denen eigentlich geholfen werden sollte, müssen sich eindeutig nicht lohnen.
    • Wer tiefer einsteigen will, dem empfehle ich Virginia Eubanks’ Automating Inequality.
    • Die plausiblere Ursache ist, dass es an Anreizen fehlte, es ordentlich zu bauen.

  • Der Satz „Wenn ein Leistungsempfänger Anspruch auf das vom Bundesstaat betriebene Medicaid hat, sollte es kein Glück, keine Ausdauer und keine engagierte Fürsprache brauchen, um diese Gesundheitsversorgung zu erhalten“ ist wirklich stark.
    Wenn man berechtigt ist, ist man berechtigt. Ganz einfach. Und alles, was das systematisch verhindert, ist völlig falsch.
    Wichtiger ist der Genehmigungsprozess. Deloitte mag ihn gebaut haben, aber die Landesregierung hat seine Nutzung genehmigt, und jemand hat ihn abgezeichnet.
    Außerdem ist das kein Problem, das sich leicht beheben lässt. Wenn Menschen auf diese Weise ihren Versicherungsschutz verlieren, ist das nicht einfach mit einer Rückabwicklung erledigt; es hat ihr gesamtes weiteres Leben negativ beeinflusst.
    Fehler passieren, aber das hier ist kein einfacher einmaliger Fehler. Es ist eine verrottete Struktur, und selbst wenn Deloitte sie geschrieben hat, war es ein System, das der Kunde verlangt und ausgerollt hat. Dort liegt die letztendliche Verantwortung.

  • Jetzt wird klar, warum das TennCare-Connect-System von Deloitte und anderen Auftragnehmern für über 400 Millionen Dollar gebaut wurde. Regierungssoftware sollte Open Source sein.
    Bürger sollten Beamte zur Rechenschaft ziehen können. Es gibt auch Artikel 15: „Die Gesellschaft hat das Recht, von jedem öffentlichen Beamten Rechenschaft über seine Verwaltung zu verlangen“: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Declaration_of_the_Rights_of...
    Man sollte unfähige Auftragnehmer entlassen und durch andere ersetzen können; dafür ist eine Open-Source-Codebasis deutlich realistischer. Auftragnehmer sollten einen Wechsel auch nicht durch Geschäftsgeheimnisklauseln unmöglich machen können.
    Dass Deloitte Verträge für automatische Berechtigungssysteme in mehr als 20 Bundesstaaten gewonnen hat, darunter Tennessee und Texas, bedeutet, dass viel zu viel Steuergeld verschwendet wurde.

    • Vielleicht sollte es Open Source sein. Schließlich wurde es mit unseren Steuern gebaut. Aber dieses Scheitern ist weniger ein Scheitern der Software als ein Scheitern der Art, wie Software eingesetzt wird, und es liegt auch an den komplexen Gesetzen und Kriterien dafür, wer Hilfe erhalten kann.
      Gesetze und Programme sollten einfach sein. Es hätte gar nicht erst passieren dürfen, dass 400 Millionen Dollar für Verwaltungssoftware ausgegeben werden, die Menschen notwendige Behandlung verweigert. Dieses Geld hätte dafür verwendet werden sollen, Menschen zu helfen und die Kosten aufzufangen, wenn zu viele Menschen genehmigt werden.
      Das Justizsystem erkennt an, dass es fehlerhaft ist, und ist darauf ausgelegt, eher Schuldige laufen zu lassen, als Unschuldige zu bestrafen. Natürlich scheitert selbst das. Sozialleistungen und Gesundheitsversorgung sollten ebenfalls so gestaltet sein, dass alle Anspruchsberechtigten Versorgung erhalten, selbst wenn versehentlich auch Menschen ohne Anspruch geholfen wird.
    • Ich stimme der Stoßrichtung zu, frage mich aber, welche Beziehung die verlinkte französische Erklärung der Menschenrechte zum US-Recht hat. Wäre es nicht besser, die Argumentation auf FOIA zu stützen: https://en.wikipedia.org/wiki/Freedom_of_Information_Act_(Un...
    • 400 Millionen Dollar sind eine kaum vorstellbare Summe.
      Hat Deloitte jemals gute Software gebaut? Persönlich habe ich eine sehr starke negative Voreingenommenheit gegenüber ihrer Arbeit. Vielleicht hat hier aber jemand mit ihnen zusammengearbeitet und war beeindruckt …
    • So etwas wie einen kompetenten Regierungsauftragnehmer gibt es nicht. Die Unternehmen, die den Request-for-Proposal-Prozess überleben, handeln so, dass sie Kosten maximieren und Wert minimieren.
    • Der United States Digital Service drängt darauf, mehr Regierungssoftware als Open Source zu veröffentlichen[1]. Ich weiß nicht, wie effektiv das ist, aber es hat mich gefreut, das zu sehen.
      [1] Auf https://playbook.usds.gov/ nach „Default to open“ suchen

  • Ich würde allen in diesem Thread empfehlen, Recoding America von Jennifer Pahlka, der Gründerin von Code for America, zu lesen.
    Es ist ein sehr gutes Buch, das ausführlich behandelt, warum Software in der Verwaltung so oft derart vermurkst ist; die Gründe gehen weit über „schlechte Softwareentwickler“ hinaus und sind alle interessant.

  • Letztlich muss man das mit zwei Dingen vergleichen: 1) Wie genau, korruptionsfrei und schnell hätten Arbeitskräfte im Wert von 400 Millionen Dollar das im Vergleich zur Software erledigt? 2) Wie viel bessere Software hätte Code for America gebaut, wenn es Ressourcen in Höhe von 400 Millionen Dollar bekommen hätte?
    Aus dem Bauch heraus vermute ich: 1) wäre deutlich schlechter gewesen, 2) deutlich besser.

    • Im Moment sollte man es nur mit dem Schaden vergleichen, den dieses System verursacht hat, und das dafür verantwortliche Unternehmen sollte spürbare Konsequenzen tragen.
      Ob Menschen in derselben Situation schlechter abgeschnitten hätten, ist nicht relevant. Es ließe sich ohnehin nicht leicht beweisen. Das ist so, als würde man bei der Bestrafung eines Mörders abwägen, dass ein anderer Mörder das Opfer womöglich noch grausamer getötet hätte. Man bestraft einfach das, was tatsächlich getan wurde.
      Im Allgemeinen kann Software eine gute Idee sein, aber diese Software war ein völliger Albtraum und hätte nicht in der Position sein dürfen, solche Entscheidungen zu treffen.
    • Ich frage mich einfach, wie viel es gekostet hätte, alle Antragsteller schlicht zu genehmigen.

  • Dass der Name einer großen Beratung wie Deloitte bei so etwas auftaucht, überrascht überhaupt nicht. Wie viel Geld und Produktivität verschwinden in der gesamten Wirtschaft wegen solcher Blutsauger?
    Selbst abgesehen von diesem Fall: Wie soll ein potenzieller Leistungsempfänger überhaupt wissen, warum und wie er ursprünglich abgelehnt wurde, um dann Klage erheben zu können? Besonders, wenn er in ein erzwungenes Schiedsverfahren gedrängt wird. Private Krankenversicherer zum Beispiel, insbesondere Aetna, scheinen viele Ansprüche zu Unrecht abzulehnen, als typische Methode, um Auszahlungen zu reduzieren. Patienten werden in langwierige Prozesse mit langen Wartezeiten, zahllosen Telefonaten und endloser Aufmerksamkeit hineingezogen. Diese Art, die Kosten auf Patienten abzuwälzen und Zahlungen zu vermeiden, sollte illegal sein. Aber wenn es nicht einmal grundlegende Transparenz gibt, wie soll man dann erkennen, was passiert, und wie soll man dagegen vorgehen?

    • Man bekommt per Post ein Schreiben zur Entscheidungsprüfung. Darin gibt es einen Abschnitt, der die Ablehnungsgründe erklären muss, und dort steht dann direkt etwas wie „Wir sehen nicht, dass Sie dieses Kriterium erfüllen“.
      Persönlich halte ich das für einen furchtbaren Brief.
    • Meiner Meinung nach sollte die Landesregierung Ansprüche genehmigen oder ablehnen. Abgesehen von Fällen wie doppelten Abrechnungen innerhalb eines Zeitraums pro Code. Versicherer mit der Bearbeitung von Ansprüchen zu betrauen, ist ungefähr so, als würde man einem Räuber die Rolle der Polizei übertragen.

  • Stellen wir uns vor, man stellt ein Team wirklich fähiger Entwickler zusammen, zahlt Leuten, die wollen, dass der Staat für die Menschen besser funktioniert, eine einigermaßen konkurrenzfähige Vergütung[], und lässt sie den Softwareteil dieses Systems bauen und ausrollen.
    Dann könnte die Software vielleicht innerhalb eines Jahres fertig sein, für etwa 10 Millionen Dollar — ohne die nicht softwarebezogenen Kosten dieses Projekts.
    Danach könnten die Teammitglieder zum nächsten Projekt weiterziehen.
    [    ] Ich denke an ein Modell, bei dem man zwar nicht FAANG-Niveau erreicht, aber etwa 50 % der FAANG-Gesamtvergütung als reines Gehalt zahlt. Rein geldgetriebene FAANG-Söldner würden dadurch automatisch herausgefiltert, aber für erstklassige Leute, die sinnvolle Arbeit machen wollen, gäbe es genug Einkommen und Jobsicherheit, damit Stress ihre Arbeit nicht beeinträchtigt. Allerdings müsste man die Einstellungskriterien wirklich hoch halten, kleine Teams sorgfältig von Hand auswählen und nicht anfangen, Kompromisse zu machen, nur weil die Formel erfolgreich war. Gleichzeitig müsste man Nein sagen können zu Behörden, die zu viele Projekte parallel skalieren wollen, zu Politikern, die daraus ein Beschäftigungsprogramm machen wollen, und zu Versuchen, die Teams mit Günstlingswirtschaft oder Verwandtenbesetzungen zu füllen.

    • Ich habe früher eine Beratung betrieben und einmal darüber nachgedacht, so etwas Ähnliches wieder zu versuchen. Wenn man am Rand mit staatlicher Beschaffung für kleine Softwareprojekte zu tun hat, sieht man direkt, wie die typischen räuberischen unabhängigen Softwareanbieter vorgehen.
      Meiner Erfahrung nach werden die Kosten für eine Einzelstandortlizenz 20 bis 30 % niedriger angesetzt als die Kosten für eine Eigenentwicklung. Aber dann gehört einem die Software nicht, und man muss dauerhaft Wartungskosten zahlen. Anfangs sieht es billig aus, am Ende gibt man aber mehr Geld für schlechtere Software aus.
      Dieser Bereich ist reif dafür, auf den Kopf gestellt zu werden. Denn alle Beteiligten spielen nach denselben Regeln der Gier.
    • Genau das war das healthcare.gov-Strukturteam, und patio11 war auch dabei.
      Aber die Leute auf Regierungsseite wollen so etwas meistens gar nicht. Sie wollen keine Software bauen; sie wollen ihre Freunde reich machen, die ihnen zur Wahl verholfen haben. Und wenn sie nach einiger Zeit aus dem Amt scheiden, betreiben andere Freunde vielleicht Kanzleien, die der Regierung irgendetwas abpressen.
      Das ist POSIWID. Man mag es für Zufall halten, aber es ist absichtlich so angelegt.
    • Das entspricht grob dem Modell von Code for America. Allerdings gibt es neben der „Fähigkeit, ein System zu bauen“ noch viele weitere Hürden. Zum Beispiel unnötig strenge und aufgeblähte Vorschriften, die zwingend einzuhalten sind. Leider reichen gute Ingenieure allein nicht aus.

  • Dass ein ehemaliger Gouverneur von Florida wegen Medicare-Betrugs verurteilt wurde, lässt sich schwer ignorieren. Da ist etwas dran.

    • Ehemaliger Gouverneur und jemand, der inzwischen zum US-Senator aufgestiegen ist. Man sollte meinen, dass jemand, der selbst nach Maßstäben der 1990er Jahre Milliarden an Steuergeld gestohlen hat, nicht für eines der höchsten öffentlichen Ämter qualifiziert sein sollte.