- Versicherte in den USA können schriftlich eine claim file anfordern, die die Grundlage für die Ablehnung einer Behandlung oder Kostenübernahme enthält; diese Unterlagen sind zentrale Materialien, um einen Widerspruch gegen die Ablehnungsentscheidung vorzubereiten
- Nach Bundesrecht und Vorschriften müssen die meisten über den Arbeitgeber Versicherten ihre claim file innerhalb von 30 Tagen nach der Anfrage erhalten, doch in der Praxis sind Hinweise und Abläufe oft unklar
- ProPublica verfolgte Fälle von Leserinnen und Lesern und stellte fest, dass einige Versicherer Fristen überschritten, Vorladungen oder Gerichtsbeschlüsse verlangten und Anfragen nach claim files fälschlich als Widersprüche bearbeiteten
- Cigna, Anthem, UnitedHealth und Aetna zeigten in Einzelfällen Verzögerungen und Fehler; nach Anfragen von ProPublica begannen vier Versicherer mit der Bereitstellung der Unterlagen, einige versprachen Policy-Updates
- Ein Vertreter des Department of Labor erklärte, Versicherer, die die Unterlagen nicht bereitstellen, verstießen gegen das Gesetz; Antragsteller müssen die vom Versicherer verwendeten relevanten Belege einsehen können, um angemessen widersprechen zu können
Warum die claim file wichtig ist
- In der US-Krankenversicherungsbranche bearbeiten Algorithmen, Mitarbeitende und Führungskräfte Dutzende Millionen Anträge von Menschen, die medizinische Leistungen benötigen
- Ablehnungsentscheidungen können zugunsten der Unternehmensbilanz statt der Gesundheit der Patienten getroffen werden oder schlicht auf Fehlern beruhen
- Ein Unternehmen lehnte eine Behandlung für Kinder ab, weil es dabei nicht pädiatrische Kriterien, sondern Erwachsenenkriterien anlegte
- Ein anderer interner Prüfer las die Art der vom Patienten beantragten Operation falsch und lehnte die Kostenübernahme auf Grundlage dieses Fehlers ab
- Patienten konnten anhand von Unterlagen wie Notizen von Versicherungsmitarbeitern, E-Mails und Telefonmitschnitten nachvollziehen, wie die Entscheidung zustande kam — etwas, das ihnen zunächst nicht bekannt war
- Diese Unterlagen werden von Patienten und Unterstützern genutzt, um Widersprüche aufzubauen und die notwendige Behandlung zu sichern
Gesetzliche Rechte und Zugangshürden
- Bundesrecht und Vorschriften verpflichten Versicherer, auf schriftliche Anfrage Informationen aus der claim file bereitzustellen
- Die meisten Menschen, die über ihren Arbeitgeber versichert sind, müssen die claim file innerhalb von 30 Tagen erhalten
- Als ProPublica die Anfragen von Leserinnen und Lesern bei fünf Versicherern nachverfolgte, begannen mehrere Unternehmen erst nach einer Nachfrage damit, Dokumente zu teilen
- Wie man eine claim file anfordert und Vorlagen für Anfragen finden sich im Claim File Helper
- Mehr als 120 Personen teilten mit, dass sie eine claim file angefordert hatten oder dies planten; einige erhielten Informationen, die ihnen halfen, die Gründe der Ablehnung zu verstehen, doch viele weitere stießen auf Bearbeitungsprobleme
- Versicherer überschritten die gesetzliche Frist
- Sie verlangten unnötige Vorladungen
- Sie missverstanden Anfragen nach claim files als andere Verfahren
Reaktionen von Aufsichtsbehörden und Versicherern
- Das Büro des stellvertretenden Staatssekretärs Tim Hauser im Department of Labor überwacht die Vorschriften zu claim files, die für mehr als 131 Millionen Menschen gelten
- Hauser sagte, Versicherer, die die Unterlagen nicht bereitstellen, verstießen gegen das Gesetz
- Antragsteller müssten die relevanten Belege sehen können, die der Versicherer für seine Entscheidung verwendet hat, um darauf reagieren zu können, erklärte Hauser
- ProPublica legte fünf Versicherern die Anfragen der Patienten und die Reaktionen der Unternehmen vor und bat um Erklärungen zu den einzelnen Fällen
- Alle Versicherer räumten ein, dass die Patienten Anspruch auf die angeforderten Unterlagen haben
- Vier Versicherer begannen nach den Anfragen von ProPublica, die Unterlagen bereitzustellen
- Zwei Versicherer erklärten, sie würden ihre Policies für die künftige Bearbeitung von Anfragen aktualisieren
- Anthem Blue Cross Blue Shield erklärte, es brauche mehr Schulungen für Mitarbeitende zu den Regeln
- Cigna erklärte, Patienten benötigten keine Vorladung, um Zugang zu ihren Unterlagen zu erhalten, und kündigte an, Policies und Kommunikation zu aktualisieren
Wiederkehrende Problemtypen
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Unnötige Forderung nach Vorladung oder Gerichtsbeschluss
- Cigna und Anthem teilten Mitgliedern mit, sie bräuchten einen Gerichtsbeschluss oder eine Vorladung, um Unterlagen aus der claim file zu erhalten
- Wells Wilkinson von Public Health Advocates sagte, Verbraucher hätten im Zusammenhang mit einer Ablehnungsentscheidung das Recht auf Zugang zu allen Informationen, die der Krankenversicherer verwendet habe
- Die in Maryland lebende Lisa Kays bat Cigna am 12. Juli um Telefonaufzeichnungen im Zusammenhang mit der Ablehnung der Kostenübernahme für Sprachtherapie für ihren vierjährigen Sohn
- Im September schickte Cigna einen Brief, wonach eine Vorladung erforderlich sei, um ein Transkript oder Audiodateien zu erhalten
- Nach einer Anfrage von ProPublica schickte Cigna Transkripte eines Teils der Anrufe und erstattete einen Teil der zuvor abgelehnten Kostenübernahme
- Kays wartet weiterhin auf die Audiodateien
- Pamela Tsigdinos wurde am 19. Juli, 50 Tage nach Einreichen ihrer Anfrage, von einer Anthem-Callcenter-Mitarbeiterin mitgeteilt, sie brauche eine Vorladung, um die claim file zu erhalten
- Ein Sprecher von Anthem entschuldigte sich und sagte, diese Antwort sei ein Fehler gewesen; das Unternehmen stellte die claim file zusammen und schickte sie an Tsigdinos
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Anfrage nach claim file als Widerspruch missverstanden
- Mindestens fünf Personen berichteten, dass ihre Versicherer eine Anfrage nach der claim file fälschlich als Widerspruch verstanden hätten
- In einem Fall bei UnitedHealthcare bat S.J. Farris am 10. Mai um die claim file und erhielt fünf Tage später die Antwort, man habe einen Widerspruchsantrag erhalten
- Farris schickte ein Korrekturschreiben, doch der in Irland sitzende Widerspruchsbearbeiter verstand die Anfrage nach der claim file nicht
- Nach einer Anfrage von ProPublica teilte UnitedHealth im Oktober mit, man arbeite an der claim file und sie werde bald bereitgestellt
- UnitedHealth erklärte, man nehme die Verantwortung für den Zugang von Mitgliedern zu ihren Unterlagen ernst und verfüge über Verfahren zur Einhaltung des Rechts
- Beth Tolley bat Anthem im Namen ihrer Enkelin um die claim file, doch der Versicherer schickte ein Schreiben, wonach ein Widerspruchsantrag eingegangen sei
- Zuvor hatte Anthem mitgeteilt, dass alle internen Widerspruchswege ausgeschöpft seien
- Anfang Oktober schickte Anthem der Familie Tolley einen Scheck in Höhe des ursprünglich abgelehnten Betrags
- Anthem erklärte, die Unterlagen würden ebenfalls bald verschickt
Fälle, in denen die 30-Tage-Frist überschritten wurde
- Die meisten Menschen mit arbeitgeberbasierter Versicherung müssen ihre claim file nach Bundesrecht innerhalb von 30 Tagen erhalten
- Zwölf der von ProPublica nachverfolgten Antragsteller hatten eine solche Versicherung, erhielten ihre Unterlagen aber nicht innerhalb dieses Zeitraums
- Fünf von ihnen warteten mehr als 70 Tage auf eine Antwort, bis ProPublica bei den Versicherern nachfragte
- Isabella Gonzalez bat am 8. August per Einschreiben um ihre claim file
- Ein Aetna-Mitarbeiter sagte, die Anfrage sei im System nicht zu sehen, und verwies sie auf einen Upload über das Online-Portal
- Einige Tage später sagte ein anderer Kundendienstmitarbeiter, Aetna werde innerhalb von 45 Tagen antworten
- Aetnas Kommunikationschef Alex Kepnes erklärte, das Unternehmen habe Gonzalez’ Anfrage zunächst nicht erkannt und deshalb nicht geantwortet
- Kepnes beantwortete keine Anschlussfragen dazu, warum Mitarbeitende die Anfrage nicht korrekt identifizierten und welche Maßnahmen eine Wiederholung verhindern sollen
- Auch UnitedHealth, Anthem und Cigna gehörten zu den Unternehmen, die die 30-Tage-Frist nicht einhielten
- Hauser sagte, es sei sehr wichtig, rechtzeitig zu antworten; andernfalls verstoße dies gegen die Vorschriften
1 Kommentare
Hacker-News-Kommentare
Was mir bei Versicherungsansprüchen immer wieder passiert ist: Die Leute, die Ansprüche genehmigen oder ablehnen, sind keine Ärzte, und die Gegenseite, mit der man kämpfen muss, wenn man gegen eine abgelehnte Forderung Einspruch einlegt, ist natürlich ebenfalls kein Arzt.
Selbst wenn man also den Ablehnungsgrund kennt, kann dieser Grund völlig unsinnig sein und sogar im direkten Widerspruch zu den eigenen Richtlinien des Versicherers stehen.
Ich habe monatelang wegen Mesalamin-DR-Tabletten gekämpft, aber wie sich herausstellte, behandelten die Sachbearbeiter der Versicherung den Antrag so, als ginge es um Mesalamin-EC-Kapseln, also um eine völlig andere Darreichungsform.
Ein Arzt oder Apotheker hätte sofort erkannt, dass die beiden nicht gleichwertig sind, aber im Versicherungssystem gab es eigene Genehmigungskriterien; obwohl ich die Kriterien für das Medikament erfüllte, das ich wollte, wurde ich immer wieder abgelehnt, weil ich die Kriterien für das Medikament, das ich nicht wollte, nicht erfüllte.
Immerhin sind beides orale Präparate; wenn sie es als Zäpfchen-Version behandelt hätten, wäre der Fehler wohl noch offensichtlicher gewesen.
In zwei Monaten des vergangenen Jahres lehnten Cigna-Ärzte auf diese Weise mehr als 300.000 Zahlungsanträge ab; laut Unterlagen lag die durchschnittliche Zeit pro Fall bei 1,2 Sekunden.
Begründung war, dass die Augenversicherung zuständig sei; die lehnte aber ebenfalls ab, weil sie nur einen Besuch pro Jahr erlaubt.
Der Arzt, der meinen Ehepartner behandelte, veröffentlichte zu diesem Fall sogar einen Artikel, also war es ganz sicher nicht routine.
Zum Glück gerieten wir an einen guten Ansprechpartner beim Versicherer, der selbst im Krankenhaus anrief und eine Neukodierung veranlasste.
Dann würde sich das von selbst bereinigen.
Der Versicherer behauptete, die Kosten außerhalb des Netzwerks lägen über dem üblichen Niveau, und versuchte mit allen Mitteln, den Fall abweisen zu lassen oder zu verzögern.
Ich musste viermal vor Gericht erscheinen, aber am Ende stand der Versicherer vor dem Richter, und der erkannte, dass dessen Argumente Unsinn waren, und entschied zu meinen Gunsten.
Ihr Ziel ist es, so viele Prämien wie möglich einzunehmen und so wenig wie möglich auszuzahlen.
Es ist gut, dass man den Grund für eine Ablehnung erfahren kann, aber eigentlich sollten Ablehnungen doch gar nicht möglich sein, ohne eine vernünftige Alternative, der der Arzt zustimmt.
Wenn es zum Beispiel darum geht, statt eines Markenmedikaments ein Generikum zu verwenden, kann ich das nachvollziehen.
Dass ein Arzt, der die tatsächliche Situation kennt, etwas tun will und die Versicherung einfach „nein“ sagen kann, ist absurd.
Wenn man befürchtet, dass Ärzte unnötige Behandlungen durchführen, um Versicherungsleistungen abzugreifen, muss man das separat angehen.
Eine Ablehnung muss von einem einzelnen Arzt kommen, und zwar nicht nur als bloße Unterschrift; dieser Arzt muss die Ablehnung selbst einleiten.
Dieser Arzt muss dem Patienten namentlich mitgeteilt werden und persönlich wie auch berufsrechtlich haften, wenn dem Patienten durch eine unberechtigte Ablehnung Schaden entsteht.
Ich hörte ihn am Telefon Versicherungssachbearbeiter fragen, ob sie einen medizinischen Doktortitel hätten, und wenn ja, sollten sie ihm den Ablehnungsgrund erklären.
Es war interessant, so etwas damals mitzuhören.
Meist läuft es darauf hinaus, bei einer maschinell erzeugten automatischen Ablehnung einfach auf „CONFIRM“ zu klicken.
Wegen Nebenwirkungen von Generika kann man nicht klagen.
Das nennt sich Stufentherapie (step therapy); wenn ein Arzt eine Vorabgenehmigung für ein Markenmedikament beantragt, kann der Versicherer ablehnen und verlangen, dass zuerst generische Alternativen ausprobiert werden.
Solche Probleme entstehen oft, weil Leistungserbringer die Deckungsregeln des Versicherers nicht prüfen, bevor sie einen Behandlungsplan festlegen.
Allerdings bedeutet das für Leistungserbringer zusätzlichen Zeitaufwand, der nicht vergütet wird, und die Regeln unterscheiden sich je nach Versicherer, was die Belastung erhöht.
Der neue Standard des HL7 Da Vinci Project zur Verringerung des Aufwands bei Vorabgenehmigungen stellt eine API bereit, über die Leistungserbringer Deckungsregeln in Echtzeit prüfen können, und kann so in gewissem Umfang bei der Automatisierung helfen.
https://www.hl7.org/fhir/us/davinci-crd/
Grundsätzlich gehören in irgendeiner Form Kostenkontrolle und Rationierung von Versorgung unvermeidlich zur Krankenversicherung.
Ein großer Teil der Arbeit von Versicherern besteht darin zu prüfen, ob eine Behandlung nach den aktuellen Best Practices medizinisch notwendig ist, und Kosten gegen Nutzen abzuwägen, um Verschwendung, Betrug und Missbrauch zu verhindern.
Leider geraten dabei manchmal die Patienten zwischen die Fronten.
Ich habe gerade exakt denselben Streit mit Blue Shield.
Es gab keinerlei Fortschritt, bis ich mich auf LinkedIn mit Führungskräften vernetzte und anfing, sie öffentlich bloßzustellen; danach wurde ich an das executive relations team weitergeleitet.
Auch dieses Team bekommt die Sache nicht gelöst, aber immerhin gibt es jetzt eine weitere Abteilung, bei der ich einen folgenlosen Einspruch einreichen kann.
Sie hängt stundenlang am Telefon, bekommt aber meistens das gewünschte Ergebnis.
Dafür muss man Versicherungsleistungen, CPT-Codes und Ablehnungsgründe verstehen.
Früher erledigten Family Offices für vermögende Familien auf diese Weise die gesamten Gesundheitskosten der Familie.
Ich habe darüber nachgedacht, wie man diese Fähigkeit Menschen als Service anbieten könnte; es gäbe sicher Schwierigkeiten im Zusammenhang mit HIPAA, aber es scheint eine Möglichkeit zu sein, Menschen zu helfen.
Dann gebe ich mein Geld jetzt eben jemand anderem.
Wahrscheinlich sind die dort genauso schlecht, aber immerhin nach dem Motto: „Ich habe meinen Teil getan“.
Als nützlicher Kontext: Wenn es sich nicht um einen kleinen Arbeitgeber handelt, werden Ansprüche in der Regel vom Arbeitgeber als Self-Insurance getragen.
Der Arbeitgeber nutzt Cigna oder BCBS für administrative Funktionen, aber die Linie, wie viel tatsächlich gezahlt wird, legt der Arbeitgeber fest.
Deshalb kann sich der Leistungsumfang im selben Bundesstaat unterscheiden, obwohl es nach außen so aussieht, als nutze man denselben Versicherer.
Sie müssen allerdings Bundesgesetze und bundesrechtliche Vorschriften einhalten.
2005, als ich bei Dupont arbeitete, musste ich einen verpflichtenden Hörtest machen.
Als ich die Ergebnisse haben wollte, sagte man mir, sie gehörten dem Unternehmen und ich könne nicht darauf zugreifen.
Schon damals fand ich es unethisch, Informationen über meine Gesundheit zurückzuhalten; heute denke ich, dass es möglicherweise sogar illegal war.
Natürlich bestand ich, aber als ich aus Neugier nach den Ergebnissen fragte, antwortete auch das Drogentest-Unternehmen, die Ergebnisse gehörten dem Unternehmen.
Ich frage mich, ob das überhaupt viel bringt.
Das Ziel der Versicherer ist es, Kosten zu senken, also lehnen sie Ansprüche ab.
Jede Rechtfertigung läuft wahrscheinlich entweder auf eine erfundene Ausrede hinaus oder verweist auf absurd komplexe interne Richtlinien, die darauf ausgelegt sind, unklar zu sein.
Man kann zwar verlangen, dass solche Richtlinien offengelegt werden, aber wie lässt sich sicherstellen, dass diese Richtlinien endlich und für Menschen verständlich sind?
Formulierungen von Volksabstimmungen oder Handyverträge sind ähnliche Beispiele.
Es könnte vorsätzliche Verschleierung gewesen sein, aber es könnte auch einfach jemand einen Fehler gemacht haben.
Menschliche Fehler gibt es wirklich.
Der Artikel selbst zeigt mehrere menschliche Fehler, darunter die Fehler von Leuten, die nicht wussten, dass der Arbeitgeber gesetzlich verpflichtet ist, die Anspruchsakte innerhalb von 30 Tagen bereitzustellen.
In der Dystopie des US-Gesundheitssystems ist das im Grunde nur das Umstellen der Liegestühle auf der Titanic.
Gibt es wirklich jemanden, der ernsthaft glaubt, das sei ein gutes System?
Das gesamte System ist ein Beispiel dafür, wie Kapitalismus dort scheitert, wo die Nachfrage unelastisch ist.
Krankenversicherer steigern ihre Gewinne, indem sie medizinische Versorgung nicht bereitstellen, und existieren, um Verbrauchern und dem Staat Wohlstand zu entziehen.
Zwischen der Ablehnung von Vorabgenehmigungen und Gewinnsteigerungen gibt es einen direkten Zusammenhang [1].
Interessanterweise wurde in Obamacare, also dem ACA, dank Lobbyarbeit ein Verbot arzteigener Krankenhäuser untergebracht [2].
Hinzu kommen künstliche Hürden und Rent-Seeking zur Gewinnsteigerung.
Krankenversicherer konsolidieren sich weiter; sie lassen zum Beispiel Rezepte nur noch bei von ihrem eigenen PBM zugelassenen Apothekern einlösen oder kaufen Gesundheitsdienstleister auf.
Dass jemand, der kein Großaktionär von UnitedHealthcare ist, dieses System verteidigen kann, wirkt völlig verrückt.
Trotzdem verteidigen normale Leute es mit dem Argument „Ich will meine Versicherung nicht verlieren“, und das ist unglaublich kurzsichtig und egoistisch.
[1]: https://www.healthleadersmedia.com/revenue-cycle/cost-denial...
[2]: https://www.fiercehealthcare.com/providers/hospital-groups-a...
Nicht ganz dasselbe, aber es gibt viele Fälle, in denen die Summe wie von Zauberhand sinkt, wenn man wegen einer zu hoch wirkenden Krankenhausrechnung eine detaillierte Einzelabrechnung verlangt.
Diese ganze Serie könnte ebenfalls interessant sein:
https://www.propublica.org/series/uncovered