So ersetzt man ein CPAP in nur 666 Tagen
(aphyr.com)- Nachdem ein CPAP, das sechs Jahre lang täglich genutzt worden war, kaputtging, wurde versucht, es über die Anthem-Ohio-Versicherung reparieren oder ersetzen zu lassen — bis zum endgültigen Erstattungsscheck dauerte es 666 Tage
- Zwischen einem lokalen Anbieter für medizinische Hilfsmittel, dem Hausarzt, dem Schlafzentrum und dem Anthem-Kundensupport liefen Zuständigkeiten und Verfahren ständig aneinander vorbei, sodass statt einer Reparatur am Ende nur die Warteliste für ein neues CPAP blieb
- Als der Geräteanbieter 233 Tage lang nur wiederholte, dass es „keinen Bestand“ gebe, wurde bei CPAP.com für mehr als 3.000 US-Dollar selbst ein Gerät gekauft, doch der Online-Antrag bei Anthem wurde intern fälschlich als Widerspruch behandelt
- Danach schwankte Anthem zwischen „Der Antrag ist da“ und „Der Antrag ist nicht da“; trotz erneuter Einreichung per Post, einer Document Control Number und zahlreicher Telefonate blieb die Bearbeitung zwischen Leistungsabteilung und Widerspruchsabteilung hängen
- Erst nach einer Beschwerde beim Ohio Department of Insurance unter Verweis auf die Fristen zur Antragsbearbeitung nach Ohio Revised Code 3901.381 und einer Eskalation bis zur CEO-Ebene von Anthem/Elevance wurde die vollständige Auszahlung beschlossen
Das defekte CPAP und der erste Versuch eines Austauschs
- Das CPAP, das sechs Jahre lang täglich verwendet worden war, machte ein „schreckliches Geräusch“; die Pumpenbaugruppe war defekt
- Anthem Ohio verwies auf eine Liste lokaler Anbieter für langlebige medizinische Hilfsmittel, in der sich aber auch Betriebe wie Friseursalons befanden
- Es wurde zwar ein Anbieter gefunden, der CPAPs wartet, doch ohne ärztliche Anweisung wollte er das defekte Gerät nicht reparieren
- Das bisherige Schlafzentrum befand sich in einem anderen Bundesstaat und konnte kaum helfen; auch der Hausarzt konnte den Fall nicht direkt bearbeiten, da er nichts mit der ursprünglichen Verordnung zu tun hatte
- Am 6. Tag erhielt der Hausarzt die Schlafdaten und leitete sie an ein lokales Schlafzentrum weiter, das mit Anthem sprechen wollte
- Am 34. Tag stellte Anthem für den Anbieter medizinischer Hilfsmittel eine Bescheinigung der medizinischen Notwendigkeit aus, und es erfolgte die Aufnahme auf die Warteliste für ein neues CPAP
- Das vorhandene Gerät galt als nicht reparierbar
- In der Zwischenzeit wurde ein altes CPAP des Partners genutzt, das jedoch nicht das benötigte Modell war
233 Tage Warten und der Selbstkauf
- Danach wurde 233 Tage lang regelmäßig beim Hilfsmittelanbieter nachgefragt, doch jedes Mal kam nur die Antwort, dass es „noch keinen Bestand“ gebe
- Auch auf Fragen zum Rückstand beim Hersteller, zur Position auf der Warteliste, zu monatlichen Liefermengen oder zu tatsächlichen Auslieferungen gab es keinerlei Antworten
- Am 267. Tag wurde festgestellt, dass das exakt benötigte Gerät bei CPAP.com auf Lager war
- Nach Rückfrage bei Anthem, ob ein Erstattungsantrag möglich sei, wurde das CPAP für mehr als 3.000 US-Dollar selbst bezahlt
- Am 282. Tag wurde gemäß den Anweisungen von CPAP.com ein Online-Antrag bei Anthem eingereicht
- Rezept
- Quittung
- Versandinformationen
- die von Anthem ausgestellte Bescheinigung der medizinischen Notwendigkeit
Anthems interne Bearbeitung macht aus einem Antrag einen Widerspruch
- Am 309. Tag kam ein Schreiben von Anthem, dass ein „Widerspruch“ eingegangen sei — obwohl nie ein Widerspruch eingelegt worden war
- Das Schreiben enthielt keine Angaben dazu, wogegen sich der Widerspruch richten sollte, und auch keine Erklärung zum ursprünglichen Antrag
- Am 418. Tag zeigte sich, dass der Antrag von der Anthem-Website verschwunden war und auch der Kundensupport keinen Antragseintrag finden konnte
- Anthem hatte den online eingereichten Antrag als Widerspruch eingestuft und an die Widerspruchsabteilung weitergeleitet
- Die Widerspruchsabteilung konnte keinen zugrunde liegenden Antrag finden
- Sie entschied, dass der Widerspruch gegenstandslos sei, und lehnte ihn ab
- Über diesen Ablauf wurde die betroffene Person nicht informiert
- Auf Anweisung von Anthem wurde der vollständige Antrag auf Papier erneut per Post eingereicht, zusammen mit einem ausführlichen Schreiben, das den gesamten Vorgang erklärte
Das wiederholte Pendeln zwischen „Der Antrag ist da“ und „Der Antrag ist nicht da“
- Am 499. Tag konnte der Anthem-Kundensupport den zweiten Antrag nicht finden und entdeckte den ersten Einreichungsversuch erst über ein anderes Werkzeug
- Ein Support-Mitarbeiter sagte sowohl „Der Antrag ist da“ als auch „Der Antrag ist nicht da“; die betroffene Person hielt dies im weiterhin geführten detaillierten Protokoll fest
- Ein Mitarbeiter behauptete, Mitglieder könnten Geräteleistungsanträge nicht selbst einreichen, später bestätigte jedoch ein anderer Mitarbeiter, dass Anträge durch Mitglieder möglich seien
- CPAP.com erhielt im Widerspruch zu Anthem-Unterlagen die Auskunft, dass eine direkte Einreichung durch Mitglieder nicht möglich sei; zugleich bestätigten andere, dass manche Personen Anthem-Anträge auf genau diesem Weg erfolgreich eingereicht hätten
- Am 541. Tag schickte Anthem ein Schreiben, wonach es „keinen gültigen Antrag“ gebe; darin stand zudem der Tippfehler „valid claim iamge“
- Am 559. Tag fand ein anderer Anthem-Mitarbeiter die am 282. Tag eingereichten Unterlagen und bestätigte, dass der Antrag existiere
- Zum dritten Mal wurde ein Antragsformular ausgefüllt
- Document Control Number, ausführliches Schreiben und sämtliche Unterlagen wurden per Einschreiben eingereicht
- USPS bestätigte die Zustellung acht Tage später
- Am 588. Tag fand ein Mitarbeiter über die DCN den ursprünglichen Antrag, sagte jedoch trotz bestätigtem „von einem Mitglied eingereichten Antragsformular“ weiterhin, dass „noch kein Antrag“ vorliege
- Im selben Telefonat wurde erneut bestätigt, dass die Leistungsabteilung den Antrag als Widerspruch weitergeleitet hatte und dieser fälschlich als Widerspruch abgelehnt worden war
Beschwerde bei der Aufsicht und Eskalation bis zur CEO-Ebene
- Da Versicherungen eine regulierte Branche sind, wurde Ohio Revised Code 3901.381 geprüft
- Danach muss ein Krankenversicherer über einen Antrag innerhalb von 30 Tagen zahlen oder ablehnen; sind zusätzliche Unterlagen erforderlich, muss die Bearbeitung innerhalb von 45 Tagen erfolgen
- Es wurde die Market Conduct Division des Ohio Department of Insurance kontaktiert und eine Versicherungsbeschwerde bei der ODI eingereicht
- Am 602. Tag schrieb Anthem per E-Mail, der Antrag werde nun ins System aufgenommen und bearbeitet, obwohl alle drei Einreichungen die gesetzlichen Fristen längst überschritten hatten
- Am 607. Tag verlangte ein Anthem-Mitarbeiter erneut „30 bis 45 Tage ab heute“; nach Hinweis auf 3901.381 wurde eine beschleunigte Bearbeitung innerhalb von 72 Arbeitsstunden zugesagt
- Am 610. Tag war noch immer kein Rückruf erfolgt; Anthem erklärte, den Antrag vom 282. Tag erhalten zu haben, zugleich aber, „der Plan“ habe den Antrag noch nicht erhalten
- Die betroffene Person durchsuchte interne Schulungs-PDFs von Anthem, Ethik- und Compliance-Materialien, öffentliche Folien, LinkedIn und HR-Datenbanken, um Kontaktinformationen von Compliance-Verantwortlichen und das E-Mail-Muster des CEO zu finden
- Nach einer E-Mail an den CEO mit einer kurzen Zusammenfassung und dem ausführlichen Ablauf kam eine Eingangsbestätigung vom executive concierge von Elevance/Anthem
Der letzte Streitpunkt und der Scheck am 666. Tag
- Am 617. Tag meldete sich der executive concierge mit dem Hinweis auf ein Problem im Antrag
- Die Rechnung von CPAP.com bestand aus einem einzelnen Posten für ein CPAP sowie zwei Abrechnungscodes für CPAP und Luftbefeuchter
- Es wurde erklärt, dass CPAP und Luftbefeuchter integrierte Bestandteile eines einzigen Geräts seien
- Anthem verlangte dennoch eine Rechnung mit mehreren separaten Positionen
- CPAP.com bestätigte, dass es unmöglich sei, bei einem einzelnen Produkt CPAP und Luftbefeuchter zu trennen oder für ein einziges Produkt eine Rechnung mit zwei Zeilen auszustellen
- Am 623. Tag teilte die ODI schriftlich mit, Anthem habe dies als Problem mit Abrechnungscodes dargestellt; in Fragen der Abrechnungscodes greife die ODI nicht ein
- Allerdings leitete die ODI eine zweite, separate Untersuchung ein
- Es wurde keine Möglichkeit genannt, die zuständige Person für diese zweite Untersuchung zu kontaktieren
- Am 636. Tag schickte die Widerspruchsabteilung von Anthem erneut ein Schreiben, wonach ein Widerspruchsantrag eingegangen sei
- Es war nie ein Widerspruch eingelegt worden
- Es hieß, Carelon Medical Benefits Management benötige zusätzliche Informationen, doch weder Kontaktweg noch benötigte Angaben wurden erläutert
- Das Schreiben endete mit dem Hinweis, dass es keine Genehmigungsunterlagen für die Leistung gebe und eine Genehmigung durch das Utilization Management erforderlich sei
- Am 644. Tag übernahm ein neuer Anthem-Mitarbeiter den Fall, und am 653. Tag teilte Anthem mit, dass der volle Antragsbetrag gezahlt werde
- Am 659. Tag wurde eine Schecknummer mitgeteilt, und am 666. Tag traf der Scheck ein
- Nach der Einzahlung des Schecks wurden Dankes-E-Mails an ODI und den Anthem-Concierge verschickt; auch das wurde im Protokoll festgehalten
1 Kommentare
Meinungen auf Hacker News
Wenn man ein echtes Abenteuer will, sollte man versuchen, ein CPAP-Gerät aus den USA nach Vietnam einzuführen.
Hier kostet ein CPAP-Gerät für 650 Dollar locker über 2.000 Dollar, also wollte ich es selbst importieren, aber in den USA braucht man dafür angeblich ein Rezept. Über einen Online-Dienst bekam ich per Videoanruf ein faktisches „Rezept“, bei dem nur gefragt wurde, ob ich schnarche, kaufte das Gerät, und weil der Paketweiterleiter die Unterlagen vermasselte, hing es fast vier Monate beim vietnamesischen Zoll fest.
Jede Woche ging ich zum Zoll und stritt mit dem zuständigen Sachbearbeiter; in einer Woche hieß es, es sehe gebraucht aus und gehe deshalb nicht, in der nächsten Woche vermutete man, es sei ein Import zum Weiterverkauf. Am Ende traf ich jemanden, dem ein Ergebnis eines Schlafapnoe-Tests genügte, brachte die Unterlagen mit, aber niemand sah sie sich an und man gab mir einfach das Gerät.
Trotzdem halte ich diese willkürliche Bürokratie für besser als die US-Versicherung.
Ich kann mir vorstellen, dass eine kluge Person ein CPAP-Gerät zerlegt, nur die nötigen Teile einführt, den Rest aus China beschafft und es in Vietnam wieder zusammenbaut. Bei einem Preisunterschied von 1.500 Dollar ist das eine ziemlich interessante Arbitrage-Gelegenheit, vielleicht sogar besser als Drogenhandel. Am Flughafen gibt es schließlich keine Hunde, die Chips erschnüffeln.
Wirklich ein Albtraum.
Als ich die Unterlagen per E-Mail schickte, hieß es, da ich mich physisch in Japan befinde, müsse ich sie wie ein Japaner per Papierpost schicken. Also bekam ich die Genehmigung per Post, scannte sie ein und schickte sie wieder per E-Mail an den Zoll; erst dann wurde es freigegeben.
Danach verarbeitete der Zustelldienst die Adresse falsch und gab Telefonnummer und zweite Adresszeile nicht an den lokalen Lieferpartner weiter, sodass der Zusteller eine Woche lang herumirrte, bis ich es schließlich über den Kundendienst bekam. Damals dachte ich, es sei das Schlimmste überhaupt, aber offenbar gibt es noch schlimmere Fälle.
Man muss die byzantinischen Verfahren des Unternehmens nicht zwangsläufig befolgen. Man prüft, ob es laut Versicherungsbedingungen gedeckt ist, kauft ein neues Gerät auf eigene Kosten, schickt der Versicherung einen Brief mit der Erstattungsforderung, und wenn sie nicht innerhalb von 30 Tagen erstattet, reicht man eine Klage beim Small-Claims-Gericht ein.
Schließlich wird die Versicherung kaum physisch vor Gericht erscheinen wollen oder riskieren, dass wegen 3.000 Dollar ein Gerichtsvollzieher in der Zentrale auftaucht, also wird sie wahrscheinlich zahlen.
Wer bei medizinischen Fragen byzantinische Verfahren nutzt, sollte byzantinisch bestraft werden.
Wegen der Lieferengpässe während der Pandemie und mehrerer Rückrufe war es lange schwierig, Verbrauchsmaterial zu bekommen, und das erste CPAP-Gerät meiner Frau wurde unbrauchbar, weil die Teile nicht mehr produziert wurden. Zwischen dem Beginn der Pandemie und dem Punkt, an dem „alle aufgegeben hatten“, gab es drei neue Modelle, Rückrufe und eine Fusion, aber nicht einmal ein Satz Ersatzfilter kam an.
Bei anderen Filtern würde man einfach Ersatz bei Amazon kaufen, aber bei CPAP scheint das nicht angemessen. Ärzte sagen, dass alte Originalfilter oder schlecht hergestellte neue Drittanbieterfilter wegen der Funktionsweise von CPAP während der Nutzung aus dem Gerät herausgelöst werden können.
Wenn man die Versicherung umgeht, scheint man heute ein neues Modell und alle Teile problemlos vom Anbieter bekommen zu können.
Es ist viel einfacher, darum zu kämpfen, dass die Versicherung mir mein bereits gezahltes Geld erstattet, als überhaupt erst zu erreichen, dass sie zahlt.
Danach könnte es offenbar schon mit einer einzigen Seite funktionieren: ein paar Eingabefelder für E-Mail, Versicherungsdaten und Upload des Kaufbelegs, ein Kartenformular für die SaaS-Gebühr und eine Integration mit einer API für physischen Postversand.
Beim CPAP ist der Versicherungsalbtraum in den USA zur anderen Hälfte die Therapietreue (Compliance). Versicherer verlangen vor einer Erstattung häufig Zugriff auf die Geräteprotokolle, um zu prüfen, ob es tatsächlich genutzt wurde.
CPAP-Geräte enthalten ausgefeilte, manipulationssichere Protokollierung, einschließlich Uploads über ein Mobilfunkmodem, das der Nutzer nicht kontrolliert; im Wesentlichen dient das dazu, die Überwachung durch US-Versicherer zu ermöglichen.
Diese Überwachung ist nicht nur unangenehm und übergriffig, sondern schadet auch der Behandlung von Schlafapnoe. Etwa die Hälfte der Menschen, die CPAP brauchen, hat Schwierigkeiten, sich daran zu gewöhnen, mit Maske zu schlafen; die Angst, viel Geld zahlen zu müssen, wenn sie sich nicht richtig daran gewöhnen, erzeugt Stress, lässt sie noch schlechter schlafen und bringt sie dazu aufzugeben.
Trotzdem kann CPAP bei Schlafapnoe das Leben verändern. Wenn man vermutet, im Schlaf Atemprobleme zu haben, sollte man mit einem Arzt sprechen; neben CPAP gibt es auch andere Behandlungsmöglichkeiten.
Es ist nicht seltsam, dass eine Versicherung nicht weiter für etwas zahlen will, das unbenutzt unter einem Kleiderhaufen in der Ecke liegt.
Ich habe früher schon einmal Abläufe im Claims Management auf der Zahlerseite, etwa bei Anthem, behandelt, und diese Geschichte zeigt, dass es in den nachgelagerten Prozessen gravierende Mängel gibt.
Man könnte sagen, dieses byzantinische Verfahren sperrt berechtigte Ansprüche in ein bürokratisches schwarzes Loch, sodass Anthem nicht zahlen muss – aber so einfach ist es nicht. In der Praxis liegen die Auswirkungen auf die Leistungsbilanz und administrative Entscheidungen in der Schadenbearbeitung oft weit auseinander; bei Anbietern wie Anthem kann der endgültige Kostenträger auch nicht Anthem selbst sein, sondern ein Drittadministrator, der die Kosten dem Arbeitgeber weiterberechnet, oder der Bund.
Am Ende ist es gut möglich, dass Anthem die Bearbeitung dieses Anspruchs deutlich mehr gekostet hat, als wenn sie von Anfang an gezahlt hätten. Die Gesprächszeit im Kundendienst war höchstwahrscheinlich ausgelagert und wurde Anthem minutengenau berechnet, und auch das Backend der Schadenbearbeitung dürfte ein Drittsystem gewesen sein.
Die übliche Schlussfolgerung ist, dass der Return on Investment für Investitionen zur Behebung solcher Probleme schwer abzuschätzen ist. Der Nutzen verteilt sich breit über viele kleine Fälle. Deshalb ist es wichtig, solche kleinen Fälle sichtbar zu machen, damit Versicherer den Schmerz spüren und erkennen, dass sie etwas ändern müssen.
Aus Sicht von Anthem wäre es zwar günstiger gewesen, von Anfang an zu zahlen, aber das gesamte amerikanische Mittelsmänner-Spiel verschlingt jedes Jahr einen erheblichen Anteil des BIP. Die Kultur der Erstattungsverzweiflung bringt Versicherern Geld ein, hält Prämien etwas niedriger, als sie sonst wären, und hält Menschen wahrscheinlich weiter krank.
Wenn schwerwiegendere Probleme am Ende erst nach dem Rentenalter auftreten, kann der Bund dafür aufkommen – was für die Versicherer wiederum ein Vorteil sein kann.
Jetzt verstehe ich, warum Großbritannien trotz der unterschwelligen Zerschlagungsversuche der Konservativen so verzweifelt an der NHS festhält.
Ich kann mir nicht vorstellen, zwei Jahre lang mehreren Gesundheitsdienstleistern hinterherzulaufen, nur um eine einfache Reparatur erledigt zu bekommen.
Als Brite beruhigt es mich, dass es die NHS gibt, aber gut regulierte private Versicherungen sind nicht zwangsläufig schlecht. So war auch meine Erfahrung mit privater Versicherung in Großbritannien; die US-Versicherungen wirken einfach besonders schlecht reguliert.
Ich nutze Kaiser Permanente als Gesundheitsdienstleister. Das ist einer der seltenen Anbieter integrierter Versorgung in den USA, der zugleich Krankenversicherer und Gesundheitsdienstleister ist.
Kaiser ist ebenfalls weit von perfekt entfernt und hat viele Probleme, aber solche Albträume gibt es dort nicht. Bei Kaiser kann ein Arzt frei verordnen, was er für medizinisch notwendig hält, und wenn es verordnet ist, ist die Kostenübernahme garantiert. Es gibt keine separate Abteilung für Leistungsansprüche.
Es gibt Ausnahmen, etwa wenn man in einem Notfall außerhalb von Kaiser behandelt wird und die Kosten einreichen muss, aber meistens funktioniert es einfach. Wenn mir die von Kaiser angebotenen Optionen nicht gefallen, gehe ich manchmal extern hin und zahle selbst.
Kürzlich habe ich 1.200 Dollar aus eigener Tasche bezahlt, um einen Spezialisten zu sehen, weil Kaiser mir keine Überweisung geben wollte; trotzdem ist es noch ein Gewinn, weil ich mit Kaiser im Vergleich zur nächstgünstigeren Versicherung meines Arbeitgebers 3.000 Dollar pro Jahr spare.
Vor allem gibt es die innere Ruhe, dass man, wenn man in ein Kaiser-Krankenhaus geht, nie eine Rechnung zu Gesicht bekommen wird. Wir brauchen mehr integrierte Systeme wie Kaiser; ideal wäre, wenn Krankenhaussysteme mit vollständig integrierter Absicherung und ohne Zwischenhändler miteinander konkurrieren könnten.
Ich verstehe wirklich nicht, dass man als CPAP-Patient bei Kaiser um den Umgang mit Apria nicht herumkommt.
Alles, was ich bisher mit Krankenversicherungen versucht habe, fühlte sich so an. In jeder anderen Branche würde man das Betrug nennen.
Die größte Hürde, wenn mein Unternehmen in den USA eine neue Behandlung auf den Markt bringt, ist die Erstattung. Die Technologie selbst ist seit Jahrzehnten bewährt; neu ist der Einsatzort im Körper, und der klinische Nutzen ist inzwischen ebenfalls nachgewiesen.
Aber US-Versicherungen dazu zu bringen, diese Behandlung abzudecken, ist ein Krieg. Es gibt etwa dreimal so viele Patienten, die als klinisch geeignet identifiziert wurden, wie Patienten, die tatsächlich behandelt werden – was bedeutet, dass US-Versicherungen mehr als 75 % der Ansprüche ablehnen.
Deshalb gibt es in der Organisation eine eigene Abteilung für Erstattung. Ein Team, das professionell durch Versicherungsbullshit navigiert, telefoniert, reicht Ansprüche ein, hakt nach und verlangt Dokumentenverwaltungsnummern sowie Referenznummern für Anrufe. Außerdem gibt es Government-Affairs-Leute, die bei VA und Medicare/Medicaid Lobbyarbeit betreiben.
Außerhalb der USA waren die Hürden auf Zahlerseite deutlich niedriger. Die EU hat allerdings ein eigenes Problem mit Hürden für Medizinprodukte, aber das ist eine lange Geschichte für einen anderen Tag.
Ich habe jemanden getroffen, der aus den USA nach Australien gekommen ist, und er war ziemlich überrascht, dass man ein CPAP-Gerät ohne Überweisung einfach günstig kaufen kann. Es ist ein bisschen so, als würde man einen Geschirrspüler kaufen.
Ich frage mich, ob das in den USA einfacher wird, wenn man etwa nach Mexiko oder Kanada fährt.
Private Krankenversicherungen sollten illegal werden, und die Verfassung sollte so geändert werden, dass jeder Mensch ein unbegrenztes, absolutes Recht hat, medizinische Güter zu kaufen, herzustellen, zu verändern, zu verkaufen sowie zu importieren und zu exportieren.
Es ist billiger, die Dinge einfach zu kaufen, als eine Versicherung zu nutzen. Die Aktionäre sollten ihre gesamten Anteile verlieren und ins Gefängnis gehen.
Dieser Beitrag hat mich wütend gemacht. Ich hätte längst aufgegeben, was natürlich genau das gewesen wäre, was Anthem wollte. Respekt an den Autor, dass er bis zum Ende durchgehalten hat.