NTSB-Bericht: Boeing wusste von einem Teiledefekt im Zusammenhang mit dem Absturz eines UPS-Frachtflugzeugs

• Die im UPS-MD-11F-Frachtflugzeug, das in Kentucky abstürzte, entdeckten Risse in der Triebwerksaufhängung erwiesen sich als ein Defekt, den Boeing bei einem ähnlichen Flugzeugtyp bereits 15 Jahre zuvor erkannt hatte
• Das NTSB (National Transportation Safety Board der USA) erklärte, dass Ermüdungsrisse an der Triebwerksaufhängung mit der Unfallursache in Zusammenhang standen, und hielt fest, dass Boeing in der Vergangenheit vier Fälle von Brüchen desselben Bauteils bestätigt hatte
• Boeing verschickte 2011 an Betreiber ein „Service Letter“, in dem alle fünf Jahre eine Sichtprüfung empfohlen und eine überarbeitete Lagerbaugruppe vorgestellt wurde, stufte dies jedoch nicht als verpflichtende Maßnahme ein
• Luftfahrtsicherheitsexperten kritisieren Boeings Einschätzung, einen Defekt an der zentralen Struktur zur Befestigung des Triebwerks am Flügel nicht als Sicherheitsproblem zu betrachten
• Der Vorfall rückt erneut Vertrauensprobleme in Boeings gesamtes Sicherheitsmanagement angesichts jüngster Themen wie den 737-Max-Defekten und Kontroversen um die Qualitätskontrolle in den Fokus

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Absturz des UPS-Frachtflugzeugs und ein Boeing bereits bekannter Defekt

• Eine MD-11F-Frachtmaschine von UPS, die am Flughafen Louisville in Kentucky startete, stürzte ab, nachdem sich ein Triebwerk vom Flügel gelöst hatte; 15 Menschen kamen ums Leben, darunter 3 Besatzungsmitglieder und 12 Personen am Boden
  • Das Flugzeug hob kurz von der Startbahn ab, verlor jedoch bald die Kontrolle und stürzte in ein Industriegebiet
• Die NTSB-Untersuchung ergab, dass die in der Triebwerksaufhängung gefundenen Risse auch bei mehreren anderen Flugzeugen aufgetreten waren
  • Boeing hatte den Defekt bereits 15 Jahre zuvor erkannt und damals geschlussfolgert, er beeinträchtige die Flugsicherheit nicht

Boeings frühere Reaktion und Prüfempfehlungen

• Boeing verschickte 2011 an Betreiber ein „Service Letter“, um über den Defekt zu informieren, und empfahl alle fünf Jahre eine Sichtprüfung
  • Zudem wurde über Änderungen an den Prüfverfahren im Wartungshandbuch des Flugzeugs und die Möglichkeit informiert, eine überarbeitete Lagerbaugruppe einzusetzen
  • Diese Maßnahme blieb jedoch eine Empfehlung ohne rechtliche Verpflichtung
• Das NTSB wies darauf hin, dass der Riss bei diesem Unfall ein Bruch infolge wiederholter Belastung (fatigue) war

Bewertung und Kritik von Experten

• Der frühere Flugunfallermittler Tim Atkinson bezeichnete den Bericht als „schockierend“
  • Er betonte, dass es sich bei der betreffenden Struktur nicht um bloße Verkleidung handle, sondern um ein zentrales Bauteil, das Schub- und Luftwiderstandskräfte des Triebwerks aufnimmt
  • Dass Boeing einen Bruch dieses Bauteils nicht als Sicherheitsproblem betrachtete, sei „nicht nachvollziehbar“

Jüngste Sicherheitskontroversen bei Boeing

• Boeing stand in den vergangenen Jahren wiederholt wegen interner Verfahren und Problemen bei der Qualitätskontrolle in der Kritik
  • Durch fehlerhafte Software des Typs 737 Max kam es 2018 und 2019 zu zwei Abstürzen mit insgesamt 346 Todesopfern
  • 2024 kam es zudem zu einem Vorfall, bei dem sich bei einem neuen 737-Max-Flugzeug kurz nach dem Start eine Türverkleidung löste
• Der aktuelle Fall erschüttert erneut das Vertrauen in Boeings Sicherheitskultur und Qualitätsmanagementsysteme

Stand der Untersuchung und Boeings Stellungnahme

• Die NTSB-Untersuchung läuft weiter, eine abschließende Feststellung zur Unfallursache wurde bislang nicht veröffentlicht
• Boeing erklärte in einer Stellungnahme, man kooperiere mit der Untersuchung und spreche den Familien der Opfer tiefes Beileid aus
• Bis zur Veröffentlichung des Abschlussberichts sind das Ausmaß von Boeings Verantwortung und der direkte Zusammenhang mit dem strukturellen Defekt noch nicht abschließend geklärt

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Hacker-News-Kommentare

• Nachdem ich den eigentlichen NTSB-Bericht gelesen habe, bin ich jedes Mal wieder von der Fachkompetenz der NTSB beeindruckt
  Es ist erstaunlich, dass sie von einem 3000 Fuß langen Trümmerfeld ausgehen und am Ende sogar einen „mikroskopischen Spannungsriss in der vorderen Lagerschale des Kugelelements der sphärischen Lagerbaugruppe des Wing-Clevis am hinteren Pylon-Befestigungs-Bulkhead links“ identifizieren

  • Ich bin von den Berichten der NTSB auch immer beeindruckt
    Besonders eindrucksvoll fand ich die zitierte Passage aus dem Bericht zum Alaska-Airlines-Türstopfen-Unfall
    Dort wurde als Grundursache des Unfalls genannt, dass Boeing aufgrund von mangelnder Schulung und Aufsicht des Fertigungspersonals die Verfahren zum erneuten Zusammenbau des Bauteils nicht ordnungsgemäß befolgt hat
  • Fairerweise muss man sagen, dass auch in Luftfahrtforen wie x avh einige Leute die Ursache ziemlich schnell vermutet hatten

• Ich finde, im Artikeltitel fehlt der wichtigste Punkt
  Boeing wusste bereits von diesem Defekt und hat 2011 ein entsprechendes Schreiben an die Fluggesellschaften verschickt

  • Stimmt, aber Boeing erklärte damals auch, dass es sich „nicht um einen Zustand handelt, der die Flugsicherheit beeinträchtigt“
    Das wirkt auf mich wie eine ziemliche Grauzone
  • Zur Einordnung: Die MD-11 wurde ursprünglich 1991 von McDonnell Douglas entworfen und gebaut
    1979 ist in Chicago auch schon einmal eine DC-10 auf ähnliche Weise abgestürzt, daher könnten die Wurzeln des Problems ziemlich weit zurückreichen
  • Der Kernpunkt ist, dass sie den Defekt kannten
    Ihre Einschätzung kann falsch gewesen sein, aber es ist keine Vertuschung und kein Skandal
    Manchmal liegen auch Ingenieure daneben

• Ich glaube, manche Leute haben das Risikomanagement in der Technik vergessen
  Perfekte Technik gibt es nicht, und jedes System hat Fehler
  Deshalb bewertet man die Lebenszykluskosten von Defekten und ergreift wirtschaftlich sinnvolle Maßnahmen zur Risikominderung
  Zum Beispiel sind redundante Speichersysteme oft eine viel effizientere Wahl als hochzuverlässige Einzelkomponenten

  • Es wird erwähnt, dass auch die DC-10, der Vorgänger dieses Flugzeugs, wegen eines ähnlichen Problems ausgemustert wurde
  • Boeing ist aber auch ein Unternehmen mit Vorgeschichte bei der Vertuschung von Produktmängeln
    „Unerwartete Risse“ und „ein bekannter Defekt, den man trotzdem ignoriert“ sind zwei völlig verschiedene Dinge
    Letzteres bedeutet, dass Menschenleben zugunsten von Kosteneinsparungen gefährdet wurden
  • Ich weiß nicht, wer so etwas vergessen haben soll
    „Wenn man Pech hat, dann ist das eben so“ ist keine anerkannte Methode der Risikobewertung

• Ich erinnere mich, dass direkt nach dem Unfall viele Leute ausländische Wartungsteams verantwortlich gemacht haben
  Aber bei diesem Unfall kann Wartung die Ursache gewesen sein oder auch nicht
  Das betroffene Bauteil ist an seiner Position praktisch nicht visuell inspizierbar
  Selbst mit einem Endoskop ist ein Riss schwer zu erkennen, und sobald er tatsächlich sichtbar wird, ist es meist schon zu spät
  Um heranzukommen, müsste man große Teile des Flügels zerlegen

  • Beim MCAS-Unfall war es ähnlich
    Damals kam auch diese pro-Boeing-Argumentation, nach dem Motto: „Mit amerikanischen Piloten wäre das nicht passiert“

• In der aktuellen politischen Stimmung macht es mir Sorgen, dass alles politisiert wird
  Niemand weiß, ob Boeing der Berichtserstellung zuliebe Bestechungsgelder gezahlt hat oder ob der Bericht härter ausgefallen ist, weil das nicht geschehen ist
  Der Einfluss gesellschaftlicher Korruption ist inzwischen so groß, dass man Untersuchungsergebnissen kaum noch uneingeschränkt vertrauen kann

• Ich denke, Hersteller wissen wahrscheinlich über einen erheblichen Teil der Defekte ihrer eigenen Bauteile Bescheid

  • Ich hoffe nur, dass sie diese Risiken nicht wie Boeing herunterspielen oder ignorieren
    Besonders dann nicht, wenn es um kritische Bauteile geht
  • Wenn man eine komplexe Baugruppe für einen bestimmten Einsatzzweck als geeignet bewirbt, muss man ausreichend verstehen, auf welche Weise jedes einzelne Teil versagen kann

• Ich frage mich, worauf Boeing seine Einschätzung stützte, dass man Schäden an einem lasttragenden Bauteil ignorieren könne
  War die Logik vielleicht so etwas wie: „50 Jahre lang gab es kein Problem, also wird es wohl auch künftig keins geben“?

  • Solche Einschätzungen ergeben sich oft aus der Komplexität von Konstruktionszwängen
    Wenn man bestimmte Bedingungen erfüllen muss, werden andere Bereiche manchmal übermäßig robust
    Zum Beispiel entsteht bei Lagergehäusen oder Getriebedesigns aus strukturellen Gründen mitunter übermäßige Festigkeit
    Manchmal entscheidet man sich auch für ein simples „Overkill-Design“, um Kosten bei QA und Tests zu sparen
    Solche Abwägungen müssen zusammen mit Produktionsmenge, Kosten und Prozesskomplexität betrachtet werden
  • Es werden schon Witze gemacht nach dem Motto: „Hat doch zwei Flügel, wird schon gutgehen, oder?“

• Ich habe das offizielle NTSB-Dokument selbst geprüft

  • Mir gefiel, dass dieses Dokument deutlich klarer und direkter als die meisten YouTube-Erklärvideos ist

• Hier ist ein alternativer Link, um die Paywall zu umgehen

• Jedes Mal, wenn ich von solchen Unfällen lese, muss ich an eine Szene aus Fight Club denken