Wie die Notaufnahme in Las Vegas auf ein Massenanfall-von-Verletzten-Ereignis reagierte (2017)

• Die Notaufnahme des Sunrise Hospital in Las Vegas nahm unmittelbar nach der Schießerei bei einem Konzert mehr als 215 Patienten mit penetrierenden Schussverletzungen auf und stellte mit einem vorab durchdachten Massenanfall-Plan den gesamten Ablauf des Krankenhauses um.
• Kern der Reaktion war, alle Operationssäle zu öffnen und Personal aus Chirurgie, Anästhesie, Pflege und Perfusion sofort zu alarmieren und anschließend per code triage Stationspersonal in die Notaufnahme zu verlegen.
• Anstatt tatsächlich Tags anzubringen, wurden Patienten zur Zeitersparnis direkt in physische Bereiche geschickt; außerdem wurde mit dem orange tag eine mittlere Risikogruppe geschaffen, um Patienten zu überwachen, die sich bald verschlechtern könnten.
• Immer wenn Engpässe bei Pyxis-Wartezeiten, O-negative-Blut, Thoraxdrainage-Kits, ventilator, CT oder der X-ray-Befundung entstanden, wurden die Abläufe vor Ort angepasst, um den Patientenfluss aufrechtzuerhalten.
• In 6 Stunden wurden 28 Damage-Control-Operationen durchgeführt, in den ersten 24 Stunden 67 Operationen; etwa 7 Stunden nach Beginn des Ereignisses, gegen 5 Uhr morgens, war die disposition bei den meisten der offiziell 215 Patienten abgeschlossen.

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Erkennen des Ereignisses und sofort aktivierter Plan

• Das Sunrise Hospital erhielt die Warnung über ein Massenanfall-von-Verletzten-Ereignis in Las Vegas über EMS telemetry; zu diesem Zeitpunkt befanden sich 4 Notfallmediziner, 1 Unfallchirurg und 1 Trauma-Resident in der Notaufnahme.
• Über Polizeifunk aus der Nähe des Tatorts waren die Worte „automatic fire“ und „country music concert“ zu hören; daraus wurde auf Beschuss mit einer automatischen Waffe auf eine offene Menschenmenge von 10.000 bis 20.000 oder mehr Personen geschlossen.
• Kevin Menes hatte zuvor bereits einen Vorabplan für ein Massenanfall-Ereignis immer wieder im Kopf durchgespielt.
  • Er stellte sich schwierige Fragen im Voraus und dachte Lösungsmöglichkeiten durch.
  • Er simulierte die Situation wiederholt, damit ihn in der Realität keine mentalen Hürden blockieren würden.
• Die erste Anweisung lautete, alle Operationssäle zu öffnen und das benötigte Personal sofort ins Krankenhaus zu rufen.
  • Alarmiert wurden unter anderem scrub techs, nurse, perfusionists, anesthesiologists und surgeons.
  • Die Trauma nurses wurden angewiesen, alle Behandlungsbereiche freizuräumen und für den Fall einer Verschlechterung beidseitige 14- bis 18-gauge-IV-Zugänge vorzubereiten.

Umwandlung des Notaufnahmeraums in ein Triage-System

• Als der code triage des Krankenhauses begann, kamen Mitarbeiter aus den oberen Stockwerken mit gurneys und Personal in die Notaufnahme herunter.
• Freie Betten der Notaufnahme und Rollstühle wurden in den ambulance bay gebracht, und Reinigungskräfte, EKG techs, CNAs und andere Mitarbeitende, die Patienten schieben konnten, wurden dort eingesetzt.
• Menes rief nach Sichtung der Patienten Ziele wie „Rapid Track“, „Station Four“, „Station Two“ oder „Station One“, und die Mitarbeitenden brachten die Patienten in den entsprechenden Bereich.
• Die Patientenbereiche wurden passend zur Struktur der Notaufnahme aufgeteilt.
  • Station 1: red tag, für größere Reanimationsmaßnahmen
  • Station 2: orange tag, für Patienten mit Schussverletzungen an lebenswichtigen Regionen, die sich noch nicht verschlechtert hatten
  • Station 4: yellow tag, für augenscheinlich stabile Patienten mit Schussverletzungen an Rumpf, Hals oder proximalen Extremitäten
  • Rapid Track / Med Room: green tag, betreut von 2 PAs, mit Überwachung auf Verschlechterung
• Die „Death Beds“ in Station 3 waren eigenständige Räume außerhalb der Sichtlinie der Pflegestation; deshalb wurde angewiesen, dort keine Patienten mit Schussverletzungen unterzubringen.

Orange tag und flussorientierte Entscheidungen

• In Menes’ Plan war der orange tag keine lehrbuchmäßige Kategorie.
  • Gemeint waren Patienten mit Schussverletzungen an kritischen Körperregionen, die aber noch nicht kollabiert waren.
  • Es waren Patienten, bei denen gegen Ende der Golden Hour eine Verschlechterung erwartet wurde.
  • Es handelte sich um die Patienten, die zwischen red-tag-Behandlung und Transport in den Operationssaal am ehesten zu den nächsten red tags werden konnten.
• Red tags wurden vom Notfallmediziner stabilisiert und dann in Trauma 3 oder Trauma 4 verlegt, wo der Unfallchirurg die Priorität für den Operationssaal festlegte.
• Bei einem Massenanfall penetrierender Traumata war der Operationssaal der entscheidende Engpass, um Blutungen zu stoppen und Leben zu retten.
  • Weil es nicht genügend Monitore gab, stützte man sich auf klinische Beurteilung durch Sichtbefund und Tasten des Karotispulses.
  • Statt lange zu überlegen, welche Untersuchung zuerst erfolgen sollte, hatten Stabilisierung und der Transport in den Operationssaal Vorrang.
• Die ersten Patienten kamen mit 3 bis 4 Personen pro Polizeiwagen an und wurden liegend aus Fußraum und Rücksitz hereingebracht.
• Einige der zuerst eintreffenden Patienten lagen nach Lehrbuchkriterien nahe an einem black tag, doch Menes vergab anfangs keinen einzigen sofortigen black tag.
  • Selbst bei mutmaßlich Verstorbenen wurden die Patienten in Station 1 gebracht, damit ein weiterer Arzt mitbeurteilen konnte.
  • Erst wenn zwei Ärzte beide zum Schluss kamen, dass der Patient tot war, hielt er einen black tag für gerechtfertigt.

Sichtung vor Ort und anfängliche Patientenwelle

• Auf Basis seiner SWAT-Erfahrung und seiner Tätigkeit als Notfallmediziner nutzte Menes eine visuelle Einschätzung, die er „Applied Ballistics and Wound Estimation“ nannte.
  • Anhand der Lage der Schussverletzung schätzte er Flugbahn und innere Verletzungen ab.
  • Er beurteilte, ob ein Patient jetzt, in einigen Minuten oder erst in einer Stunde dekompensieren würde.
• Um auch die Zeit für das tatsächliche Anbringen von Tags zu sparen, wurden Patienten direkt in physische Bereiche geschickt.
• Patienten mit Schussverletzungen an Hals oder Thorax, die noch wach waren und sprechen konnten, kamen in den orange-Bereich.
  • Man ging davon aus, dass sie sich innerhalb von etwa 30 Minuten verschlechtern könnten.
  • Die red tags mussten erst in den Operationssaal weitergeleitet werden, damit auf orange-Patienten reagiert werden konnte, wenn diese zu red tags wurden.
• Innerhalb von 30 bis 40 Minuten kamen etwa 150 Personen in die Notaufnahme, und fortlaufend wurden 5 bis 6 Menschen gleichzeitig aus Streifenwagen, Pickup-Trucks und Rettungswagen gezogen.
• Die Sichtung im ambulance bay wurde später an Deb Bowerman RN übergeben, und Menes ging in Station 1, um Verzögerungen bei der internen Reanimation zu beheben.

Beseitigung von Engpässen bei Medikamenten, Blut und Bildgebung

• Station 1 war überfüllt, Patienten lagen bis in den Flur, und die Ärzte intubierten drei Patienten mit Schussverletzungen gleichzeitig nebeneinander.
• Als sich das Warten auf den Fingerabdruck-Scan zum Entnehmen von Medikamenten aus Pyxis als Engpass herausstellte, forderte man vom Notaufnahme-Apotheker den gesamten im Krankenhaus verfügbaren Vorrat an etomidate und succinylcholine an.
• Auch O-negatives Blut wurde in maximal verfügbarer Menge aus der Blutbank geholt, und die Pflegekräfte hielten Medikamente und Blut in Taschen oder in unmittelbarer Reichweite bereit, um den Reanimationsablauf zu beschleunigen.
• Um zu vermeiden, dass Patienten mit Kopfschuss die Notaufnahme blockierten, wurden Patienten mit altered isolated GSW to head nach der Intubation per CT untersucht und anschließend auf die Trauma ICU verlegt, wo sie auf das Eintreffen der Neurochirurgie warteten.
• Als das CT zum Engpass wurde, blieb der CT tech im Kontrollraum und drückte nur noch die Knöpfe; Pflegekräfte stellten die Patienten im ambulance hallway vor dem CT auf, übernahmen das Monitoring und halfen beim Transport.
  • Diese Methode wurde CT Conga Line genannt.
• Unter den green-tag-Patienten brauchten Patienten mit Schussverletzungen an Extremitäten wegen möglicher Frakturen oder offener Frakturen ein X-ray.
  • Ein radiologist wurde in die Notaufnahme geholt und direkt mit einem X-ray tech zusammengesetzt.
  • Er befundete die Aufnahmen unmittelbar am mobilen Gerätemonitor und entschied sofort über die disposition.

Versorgung vor Ort trotz Geräteknappheit

• In Station 2 wurden bei zwei weiblichen Patienten in einem Raum Intubationen sowie vier Thoraxdrainagen durchgeführt; danach wurden sie in Station 1 gebracht, um ihre OP-Priorität festzulegen.
• Bei den anfänglichen red tags wurden weder FAST noch CT eingesetzt, außerdem weder central line noch needle decompression.
  • Verschlechterte sich ein Patient mit Thoraxschussverletzung, wurde sofort eine diagnostic chest tube gelegt.
• Als keine thoracostomy trays mehr verfügbar waren, nutzte man suture kits und scalpels.
  • Es wurde bis auf die Rippe inzidiert.
  • Mit einem needle driver oder einer Mosquito clamp wurde die Pleura eröffnet.
  • Mit demselben suture kit wurde die Drainage fixiert.
• Als die chest tubes ausgingen, wurden ET tubes vorübergehend als chest tubes verwendet, bis weiteres Material eintraf.
• In dieser Nacht wurde keine Thorakotomie durchgeführt; die Zeit wurde stattdessen für die Stabilisierung von red- und orange-tag-Patienten genutzt.
• Als die ventilators knapp wurden, bereitete man vor, je zwei Patienten mit ähnlichem Körperbau und ähnlichem tidal volume an einen ventilator anzuschließen, das tidal volume zu verdoppeln und Y tubing zu verwenden.

IV-Zugänge und Verschlechterung in der späten Golden Hour

• Entscheidend war, dass von Anfang an bei allen Patienten beidseitige IV-Zugänge gelegt wurden.
  • Die Zugänge wurden gelegt, solange der venöse Zustand der Patienten noch gut war.
  • Bei späterer Verschlechterung konnten Transfusion und Stabilisierung dadurch schnell erfolgen.
  • Es ging keine Zeit verloren, um nach dem Kollaps flach gewordene Venen zu punktieren.
• Gegen Ende der Golden Hour begannen sich auch yellow-tag-Patienten aus Station 4 zu red tags zu verschlechtern.
• Zwei Frauen mit Halsschussverletzungen und expanding hematoma wurden intubiert; eine erhielt zusätzlich eine chest tube, danach kamen beide in Station 1 und weiter in den Operationssaal.
• Als sich in Station 4 mehrere Patienten gleichzeitig verschlechterten, wurden sie an einem Ort zusammengezogen, die Betten blütenblattartig angeordnet und mehreren Patienten parallel Medikamente gegeben, Intubationen durchgeführt, Blut transfundiert und Thoraxdrainagen gelegt, bevor sie an Station 1 übergeben wurden.

Zusätzliche Kräfte und kurze Rollenbriefings

• Neu eintreffende Notfallmediziner bekamen eine kurze Einweisung zur Aufstellung der Notaufnahme, zu den bereits genutzten Umgehungsabläufen und zu ihrer Aufgabe.
• Menes sagte zu den ankommenden Ärzten: „You’re a shark. Get out there and find blood!“, um sie dazu zu bringen, unter den Patienten diejenigen zu finden, die im Sterben lagen.
• Innerhalb weniger Stunden trafen Hunderte Ärzte, Pflegekräfte und midlevel-Kräfte im Krankenhaus ein, um zu unterstützen.
• Einer der letzten großen Reanimationsfälle betraf einen Patienten mit einer Schussverletzung an der rechten lateralen Thoraxseite.
  • Ein kontralateraler pneumothorax hatte einen Schock ausgelöst.
  • Nach einer linken diagnostic chest tube und Blutgabe stabilisierte sich der Blutdruck.
  • Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht; später wurde eine transected aorta festgestellt.
  • Berichten zufolge überlebte der Patient und konnte entlassen werden.

Ergebnis und zusammengefasste Lehren

• Die offizielle Zahl lag bei 215 Patienten mit penetrierenden Schussverletzungen, die tatsächliche Zahl war jedoch höher.
  • Einige green-tag-Patienten sagten, „mir geht es nicht so schlecht“, ließen sich nicht registrieren und gingen zu Fuß.
  • Die tatsächliche Patientenzahl lag nach Einschätzung bei über 250.
• Das Operationsteam führte in 6 Stunden 28 Damage-Control-Operationen durch und in den ersten 24 Stunden insgesamt 67 Operationen.
• Etwa 7 Stunden nach Beginn des Ereignisses, gegen 5 Uhr morgens, war die disposition der meisten der offiziell 215 Patienten abgeschlossen.
  • Das entspricht der Versorgung von rund 30 Patienten mit Schussverletzungen pro Stunde.
• Die Lehre aus dem „Controlled Chaos“ konzentrierte sich darauf, Engpässe zu beseitigen, damit Patienten definitive care erreichen konnten.
  • Flow is king: Engpässe müssen beseitigt werden, damit Patienten definitive care erreichen.
  • Wenn Patienten klaren physischen Bereichen zugewiesen werden, spart das Zeit gegenüber dem Schreiben von Tags.
  • Der orange tag hilft, sich auf die kritischsten Patienten zu konzentrieren und gleichzeitig diejenigen eng zu überwachen, die sich bald verschlechtern könnten.
  • Wenn ventilators fehlen, können zwei ähnlich große Patienten über verdoppeltes tidal volume und Y tubing einen ventilator gemeinsam nutzen.
  • Schwierige Szenarien sollten im Voraus mental wiederholt durchgespielt werden.
  • Wenn Monitore fehlen, müssen Patienten im Blickfeld bleiben und Verschlechterungen klinisch erkannt werden.

[GN⁺]

Hacker-News-Kommentare

• Die zentrale Lehre des Autors lautet zwar: „Flow ist König“, aber noch beeindruckender war, dass die Menschen die Freiheit bekamen, ihre Arbeit zu machen.
  Den Pflegekräften wurde der Zugang zu Medikamenten nicht beschränkt, CT-Techniker konnten sich auf ihre eigentliche Arbeit konzentrieren, die Notärzte konnten umhergehen, und die Triage wurde an Pflegekräfte delegiert. Der Erfolg hier entstand daraus, dass man Menschen Verantwortung übertrug und ihnen vertraute.

  • Der Kern liegt hier meiner Ansicht nach darin, zu erkennen, dass das erwartete Ergebnis eine Katastrophe ist, und entsprechend zu handeln.
    Viele Abläufe in Krankenhäusern sind für den Normalbetrieb konzipiert, und im Normalbetrieb sind sie gute Abläufe. Sie sorgen dafür, dass Ergebnisse doppelt geprüft werden, Radiologen Zeit haben, die richtige Entscheidung zu treffen, das richtige Medikament zur richtigen Person gelangt und Patienten korrekt auf Eingriffe vorbereitet sind. Das kostet Zeit, hebt das erwartete Ergebnis aber von 95 % auf 99 %.
    In diesem Fall lag das erwartete Ergebnis jedoch bei einer Katastrophe nahe 0 %. 250 Menschen waren unterwegs, und jeder, der hereinkam, konnte kurz darauf tot sein. An diesem Punkt ist Flow wirklich König, und schon ein erwartetes Ergebnis von 50 % wäre eine enorme Verbesserung. Tatsächlich scheint es eher bei etwa 65 % gelegen zu haben. Also musste man so viele Menschen wie möglich in den CT-Raum schleusen, Radiologen nahezu ad hoc entscheiden lassen, und selbst wenn eine Pflegekraft ein Medikament falsch verabreicht hatte, war das wahrscheinlich nicht die Ursache, die den Patienten tötete; also musste man zum nächsten Patienten übergehen.
    Die eigentliche Lehre ist, die Einsätze der Situation zu erkennen und sich danach zu bewegen. Man muss sehen, welches Ergebnis wichtig ist und welche Aktivitäten einen dem gewünschten Ergebnis näherbringen. Manchmal sind Sorgfalt und Vorsicht die Antwort, manchmal muss man die bestmögliche Schätzung treffen, handeln und die Folgen akzeptieren.
    Großes Lob an den Autor und an die Menschen, die ein System geschaffen haben, das ein solches Handeln möglich machte. In diesen sechs Stunden dürfte fast jede Regel im Handbuch gebrochen worden sein. Es gab viele Katastrophen, die deutlich schlimmer wurden, weil man extreme Situationen nicht erkannte und nicht flexibel darauf reagierte.
  • Es ging weniger schlicht um die Freiheit, seine Arbeit zu machen, sondern eher darum, Menschen aus den antrainierten Pfaden, die im Normalfall gut funktionieren, herauszuholen und sie ihr Urteilsvermögen nutzen zu lassen.
    Doppelt zu prüfen, ob ein Patient das richtige Medikament bekommt, ist in 99 % der Fälle sehr wichtig. Dass Radiologen Röntgenbilder asynchron befunden, ist in 90 % der Fälle im Hinblick auf den Durchsatz effizienter. Dass die erfahrenste Person die Triage übernimmt, ist normalerweise ebenfalls die beste Nutzung der Zeit und rettet Leben.
    Aber diese Annahmen gelten bei einem Massenanfall von Verletzten nicht mehr.
  • Beeindruckend war, dass der Autor den Flaschenhals identifizieren konnte und in der Lage war, die Entscheidung zu treffen, von den Abläufen abzuweichen, um ihn zu beseitigen.
    In vielen Organisationen ist die Einhaltung von Prozessen wichtiger als gute Ergebnisse. Interessant ist, dass das zumindest in diesem Krankenhaus in diesem Moment nicht der Fall war.
  • Stimmt, aber ich mache mir Sorgen, dass die Dringlichkeit dieser Situation zu sehr verklärt wird.
    Hätte man nicht erwartet, dass die Ergebnisse besser gewesen wären, wenn dieselben Patienten im Tempo des Normalbetriebs eingetroffen wären?
    Im Alltag rettet das Gegenprüfen von Medikamenten und Dosierungen Leben, indem es medizinische Fehler reduziert. Unter normalen Umständen würde ich nicht von einem Chirurgen operiert werden wollen, der, wie der Autor es beschreibt, so erschöpft ist, dass er die Wörter auf einer Seite nicht mehr versteht.
    Es gibt Situationen, in denen das Problem im Verhältnis zu den verfügbaren Ressourcen überwältigend groß ist. Dann wird es wichtiger, überhaupt zu handeln, als perfekt zu handeln. Aber die Lehre liegt meiner Ansicht nach darin, zu entscheiden, welcher Kompromiss die meisten Leben rettet.
    Für jemanden wie den Arzt hier, der weiß, dass „das Beste, was wir mit dem Vorhandenen tun können“ weit hinter „der besten medizinischen Versorgung, die wir anbieten können“ zurückbleibt, dürfte das umso schwerer wiegen.
  • Die Geschichte mit den CT-Scans erinnert an ein Beispiel für Schweißer-Optimierung.
    Auf einer Baustelle hieß es, die Schweißer arbeiteten bereits am Limit, tatsächlich aber bewegten sie Bauteile und Stahlplatten und schweißten danach.
    Aus Sicht eines Effizienzexperten wurde das Schweißen dann maximiert, wenn der Schweißer die ganze Zeit nur schweißte. Andere Leute sollten die Metallteile heranschaffen, die geschweißt werden sollten.
    Dass die CT-Verantwortlichen zwischen den CT-Aufnahmen die Patienten nicht selbst hinein- und hinausschieben mussten, ist ein klassischer Fall. Die CT-Techniker und das CT-Gerät mussten möglichst dauerhaft laufen, und andere Personen ohne diese Spezialkenntnisse sollten den Patiententransport übernehmen.

• „Dr. Greg Neyman war Assistenzarzt ein Jahr über mir und forschte zum Einsatz von Beatmungsgeräten bei Massenanfall-Situationen. Seine Idee war: Wenn es zwei Personen mit ungefähr ähnlicher Körpergröße und ähnlichem Atemzugvolumen gibt, erhöht man das Atemzugvolumen auf das Doppelte und schließt beide über einen Y-Schlauch an ein Beatmungsgerät an.“
  Diese Technik wurde später während der COVID-19-Pandemie angewendet, als die Nachfrage nach Beatmungsgeräten groß und das Angebot knapp war.
  https://www.vice.com/en/article/this-risky-hack-could-double...

  • Das ist mir auch aufgefallen. Rückblickend wirkt es völlig naheliegend, aber es war wirklich ein genialer Einfall.

• Interessant, wie viel sie nachdenken und improvisieren mussten.
  Ich arbeite in Belgien als Rettungssanitäter; hier muss jedes Krankenhaus einen Plan für Massenanfall von Verletzten haben. Die Zufahrtsbereiche für Rettungswagen sind so gebaut, dass sie in Triage-Stationen umgewandelt werden können, Reservebetten werden in der Nähe gelagert, und oft gibt es auch einen eigenen Führungsraum.

  • Wie Eisenhower sagte, sinngemäß: „Pläne in Friedenszeiten sind an sich wenig wert, aber Planung in Friedenszeiten ist unverzichtbar.“
    Der Akt des Planens sorgt dafür, dass man auf bestimmte Eventualitäten besser vorbereitet ist und wahrscheinlich auch besser auf das reagiert, was tatsächlich passiert. Trotzdem ist immer ein gewisses Maß an Improvisation nötig.
  • Es gibt einen ziemlich großen Unterschied zwischen einem Plan und der tatsächlichen Bewältigung eines Ereignisses.
    Ich will nicht kleinlich sein, aber ein eigener Führungsraum klingt als Plan zwar plausibel, scheint aber fast das Gegenteil von dem zu sein, was in dem hier geschilderten Vorfall nötig war.
  • Am Flughafen Luton hängen große Vorratskästen für Massenanfall von Verletzten an der Wand. Darin dürften Materialien sein, um direkt nach so einem Ereignis vor Ort effizient Erste Hilfe zu leisten.
    Beim Schreiben dieses Kommentars habe ich erfahren, dass diese Kästen von den Bombenanschlägen in Brüssel inspiriert wurden: https://www.shponline.co.uk/fire-safety-and-emergency/mascal...
    Ich hoffe sehr, dass sie nie gebraucht werden, aber in dem Moment, in dem sie nötig sind, wären sie äußerst nützlich.
  • Mit allem Respekt aus Kanada: Ich vermute, dass man in Belgien nicht viele Ereignisse mit über 200 Schussverletzten gesehen hat.
  • Der Tonfall „Ich arbeite in Belgien als Rettungssanitäter“ kommt in solchen Diskussionen am Ende oft vor. Es wirkt ein bisschen wie: „Ich komme aus einem anderen Land und verstehe nicht, warum ihr so dumm seid. Bei uns ist das nicht so.“
    Das US-Gesundheitssystem bietet viel Angriffsfläche für Kritik, besonders bei den Kosten, aber die Qualität der Versorgung ist genauso gut wie in anderen westlichen Ländern. Die Ärzte sind kompetent, und ich gehe davon aus, dass belgische Ärzte das auch sind. Und jedes Krankenhaus mit Notaufnahme hat natürlich einen Plan für Massenanfall von Verletzten. Wahrscheinlich alle.

• Dr. Joshua Corso war in der Nacht der Schießerei im Pulse Nightclub in Orlando der diensthabende leitende Assistenzarzt, und das Foto seiner blutverschmierten Turnschuhe ging weit herum.
  Vor ein paar Jahren habe ich seinen Vortrag auf einer EMS-Konferenz gesehen; er war sehr bewegend und aufschlussreich. Er sprach über Dinge, an die man kaum denkt: Irgendwann gab es in der Nähe der Notaufnahme ein lautes Hämmern, das man für weitere Schüsse hielt, woraufhin die Abriegelung verschärft wurde. Dadurch wurden Teile der Reaktion schwieriger, etwa Patienten aus der Notaufnahme in den OP zu bringen.

• Ich bin kein Fan von Orson Scott Card, aber die Shadow Series, die die Welt von Ender’s Game aus Beans Perspektive behandelt, mochte ich wirklich sehr.
  In einem der Bücher beschreibt Bean seinen Führungsstil so:
  „Ich werde immer erklären, warum etwas wichtig ist und warum wir es auf diese Weise tun. Der Grund ist: Falls wir irgendwann in eine Lage geraten, in der ich keine Befehle geben kann, wisst ihr, was ich priorisieren und wie ich denken würde. Und wenn ich zwar Befehle geben kann, sie aber nicht erkläre, werdet ihr verstehen, dass mir schlicht die Zeit fehlt und es wahrscheinlich einen guten Grund gibt, und ihr werdet den Befehl sofort ausführen.“
  Diese Notaufnahme scheint auf ähnliche Weise funktioniert zu haben.

• Es überrascht mich, dass die Befunde schneller kamen, als der Radiologe zusammen mit dem Röntgentechniker arbeitete.
  Früher, als ich Röntgenaufnahmen machte, konnte ein schneller Radiologe einen Filmsatz in etwa einer Minute beurteilen.
  Ich konnte sechs Patienten pro Stunde röntgen und nebenbei Dateneingabe, Abrechnung und die Einweisung in den Untersuchungsraum erledigen. Selbst wenn man die Verwaltungsschritte weggelassen hätte, bezweifle ich, dass es mehr als doppelt so schnell geworden wäre.

  • Vor Kurzem habe ich einen Patienten in einen Bildgebungsraum begleitet. Das war ein Raum mit etwa zehn teuren Geräten, und im Wartebereich stand eine lange Schlange von Patienten.
    Es gab nur einen Techniker, der jeweils nur einen Patienten bearbeitete, häufig verschwand, und selbst wenn er da war, verbrachte er mehr Zeit damit, das Gerät dazu zu bringen, die Bilder an die elektronische Patientenakte zu schicken, als mit der eigentlichen Aufnahme.
    Wenn man den Ablauf gestrafft hätte, hätte man den Durchsatz meiner Einschätzung nach mindestens vervierfachen können, ebenso die Auslastung der teuren Geräte. Allein bei diesem einen Patienten wurden mindestens 45 Minuten, wahrscheinlich mehr, mit Dingen ohne echten Mehrwert verschwendet.
    Das in der Praxis zu beheben wäre kompliziert, aber in einer Notlage kann man sich leicht vorstellen, die Anbindung an die elektronische Patientenakte und den Papierkram zu überspringen, einfach Bilder zu machen und jemanden im Raum stehen zu haben, der sie sofort befundet — eine vierfache Durchsatzsteigerung ist da gut vorstellbar. Selbst wenn der Befunder pro Person langsamer ist als im Büro.
    Wenn zwei Techniker sich einen Radiologen hätten teilen können, wären es vielleicht nicht 4x, sondern 8x.
  • Ich habe das weniger als Mengenproblem gelesen, sondern eher als Problem des Flows.
    Wenn direkt vor Ort befundet wird, kann man die nächsten Schritte entscheiden, bevor der Patient überhaupt vom Gerät herunter ist, und ihn direkt zu der Behandlung weiterleiten, auf die der Scan hinweist.
    Ich hatte auch den Eindruck, dass Zeit gespart wurde, indem man komplexe Systeme für elektronische Patientenakten und Abrechnung umgangen hat. Der Autor schreibt, dass der Radiologe die Bilder direkt auf dem „kleinen Bildschirm“ des Geräts selbst ansah.
  • Digitales Röntgen hat vieles verändert. Man legt eine Wi-Fi-fähige Platte unter den Patienten, klickt ein paarmal, und schon ist das Bild auf dem Bildschirm und der Arzt liest es.
    Als ich mit einem fast gebrochenen Knöchel in die Notaufnahme ging, gab es gerade eine Systemstörung; der Arzt machte genau das zusammen mit dem Radiologietechnologen direkt an der Gerätekonsole statt an der PACS-Workstation.
    Für Massenanfälle von Verletzten gibt es in solchen Systemen normalerweise eine Option „emergency entry“, mit der man Patienten manuell eingeben und die Aufnahme starten kann. Statt des normalen Papierablaufs macht man erst die Aufnahme und bringt es später in Ordnung.
  • Wenn zusätzliches Personal die Patienten vor der Tür aufgereiht und ihnen beim Auf- und Absteigen vom Gerät geholfen hätte, hätte man dann mehr als einen Patienten in zehn Minuten schaffen können?
  • Das ist ein Problem von Latenz und Bandbreite.
    Priorität hatte nicht die Zahl der Röntgenaufnahmen pro Stunde, sondern die Verringerung der Wartezeit der Patienten, also geringe Latenz.
    Wenn zum Beispiel ein Röntgenspezialist noch so schnell arbeitet, bringt es nichts, wenn die Ergebnisse nur einmal pro Stunde in großen Bündeln zu den Patienten zurückkommen. Denn die Patienten könnten nicht mehr am Leben sein, bevor sie diese Ergebnisse erhalten.

• Es ist wirklich gut zu sehen, wie fähige Menschen in einer Krise Dinge möglich machen. Krisenführung ist eine seltene Fähigkeit.

• „Ich hatte jahrelang geplant, wie man mit einem MCI umgeht, habe es aber kaum geteilt, weil ich fürchtete, die Leute würden mich für verrückt halten.“
  Das ist ein wirklich großes Problem.

• Materialien zu Klassifizierungsschemata für Massenanfall von Verletzten
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459369/
  https://www.nj.gov/health/ems/documents/ems-task-force/disas... [PDF]
  https://en.wikipedia.org/wiki/Triage_tag
  https://www.boundtree.com/triage-tags/c/269?srsltid=AfmBOoq-... [ARTIKEL ZUM VERKAUF]

• Wenn euch solche Katastrophenpsychologie und Planung interessieren, könnte auch Amanda Ripleys The Unthinkable spannend sein.
  Das Buch behandelt mehrere bekannte Katastrophen und die Umstände, die sie geprägt haben. Es gibt auch Ratschläge zur Psychologie von Katastrophenopfern sowie dazu, wie man sich als Einzelperson und als Gemeinschaft vorbereiten kann.
  Das Buch wurde mir von einem Rettungssanitäter empfohlen, der einen TECC-Kurs gegeben hat, und ich fand es sehr interessant. Über weitere Empfehlungen in einem ähnlichen Bereich würde ich mich freuen.